尹穰华1 万登峰2 梁棉胜3南昌大学医学院神经外科；2.通讯作者；3.江西省吉安市中医院外科）
【摘要】目的：介绍显微手术治疗颅内微小动脉瘤手术中的多种夹闭方式及方法，探讨各种技巧的适应症和注意要点，以提高颅内微小动脉瘤的治疗效果。方法：回顾性分析2013年显微手术夹闭28例动脉瘤病人中共32个微小动脉瘤的临床资料。手术入路前循环动脉瘤及基底动脉动脉瘤采用翼点入路显微手术（除外A2段采用纵裂入路、小脑后下动脉瘤采用枕下入路），手术要充分开放侧裂池及充分显露载瘤动脉。动脉瘤夹闭技术：1瘤颈单纯直接夹闭、2瘤颈瘤体电凝塑形后夹闭、3 复合方式夹闭、4 其它类（瘤体切开取栓后夹闭、载瘤动脉直接夹闭等）。结果：颅内微小动脉瘤夹闭术中技巧的不同形状、不同部位、不同质地及与周边结构的关系全面考虑瘤夹的夹闭方式，其中：40％采用" 瘤颈单纯直接夹闭方式47％采用"瘤颈瘤体电凝塑形后夹闭方式"夹闭。13％采用"复合方式夹闭"动脉瘤。结论：术者要根据术中动脉瘤的不同形状、不同部位、不同质地及与周边结构的关系全面考虑瘤夹的夹闭方式，结合操作者的能力及经验采取个体化处理方式来具体实施。我们体会是熟练的显微分离及夹闭操作技术是基础,良好的手术工具、保持显微镜下术野干净清晰及相关协助人员的密切配合也尤为重要。另外对载瘤动脉和瘤颈的充分显露,载瘤血管及重要穿支血管的保护,是夹闭手术成功的关键。
【关键词】微小动脉瘤；术中夹闭技术；显微外科手术【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0041-02
1.1 对象回顾性分析2012年1 月一2013 年12 月，在江西省人民医院神经外科住院诊治的28 例患者中，颅内微小动脉瘤(直径≤3mm)患者的临床资料。每例患者的诊断均经脑血管造影或显微外科手术确诊。
手术时机为蛛网膜下腔出血（SAH）3 天以内。28 例住院患者中，女性患者16 例，男性患者12 例.所有患者年龄为39-69 岁，平均年龄为51.3岁。24 例因SAH起病，Hunt-Hess分级:I级8 例，II级12 例，Ⅲ级4例。其中有4例为多发未破裂颅内动脉瘤(2例有2 个动脉瘤，2例有3 个动脉瘤)。
28 例患者中经脑血管造影或显微外科手术确诊一共诊断出34个颅内前循环动脉瘤，其中32个动脉瘤为微小动脉瘤。我们将显微神经外科手术处理的32 个(28 例)微小动脉瘤作为研究对象，其中破裂的24个，未破裂的4个，
1.2 诊治方法28 例微小动脉瘤患者均行头部双源CT和脑血管造影检查。在脑血管造影检查的过程中，除常规行CT-A 检查外，对SAH 责任动脉或存在未破裂动脉瘤动脉行3D-DSA 检查。
手术指征为: ①直径≤3mm 微小动脉瘤破裂而引起以SAH(20个);②微小动脉瘤为SAH的责任动脉瘤而引起的SAH 的多发动脉瘤(8个)，③以SAH起病的多发动脉瘤，微小动脉瘤未破裂，处理责任动脉瘤的手术入路可以同时一处理的未破裂微小动脉瘤(2 个);④未破裂多发动脉瘤患者，处理较大动脉瘤时可以同时处理的未破裂微小动脉瘤(2 个)。对所有患者一采用翼点入路或纵裂入路显露动脉瘤后，确认术前影像学诊断与解剖学诊断是否相符。术中均使用德国贝朗医疗国际贸易有限公司蛇牌AESCULAP.钦合金迷你脑动脉瘤夹。对所有患者采用翼点入路或纵裂入路显露动脉瘤后，确认术前影像学诊断与解剖学诊断是否相符。术中均使用德国贝朗医疗国际贸易有限公司蛇牌AESCULAP.钦合金迷你脑动脉瘤夹。
举例：例1 男67 岁因突发头痛10 天，加重伴神志不清2 天于入院。头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑室积血，脑积水。CTA显示基底动脉分叉部动脉瘤。手术行右侧翼点入路，开颅较常规翼点稍扩大尤其扩大靠近颞部的开颅范围以备从颞下入路进行操作。显微镜下打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，充分放液，脑压下降，离断汇入蝶顶窦的桥静脉。从第Ⅲ间隙向基底部分离Liliquist膜。离断较细小的后交通动脉，进一步分离基底池，显露基底动脉主干及两侧P1、小脑上动脉。发现动脉瘤位于基底动脉顶部，瘤颈窄，瘤体不大，直径约3mm。采用瘤颈单纯直接夹闭方式，临时阻断基底动脉，分离瘤颈及瘤体上部，保护好基底动脉穿支血管。充分显露瘤颈，选择一合适瘤夹夹闭瘤颈，仔细检查瘤颈无明显残留，载瘤动脉无狭窄。术后出现术侧动眼神经麻痹，其它情况较术前缓慢好转。复查CTA示动脉瘤夹闭满意，仍提示脑积水，2周后行脑室腹腔分流术改善脑积水症状。
例2女46岁因突发神志不清7小时，头痛、头昏6小时伴呕吐而入院。CT示蛛网膜下腔出血，右侧基底节区脑梗塞。CTA 示右侧基底动脉干上段动脉瘤，瘤颈位于小脑上－大脑后动脉之间，瘤体指向右侧。术前H-H分级2级。手术采用瘤体指向的对侧即左侧扩大翼点入路，术中离断较小的后交通动脉，显露基底动脉主干及两侧P1、小脑上动脉。发现动脉瘤位于左侧P1和小脑上动脉之间的基底动脉干上段，直径约2mm，指向左侧，分离瘤颈及瘤体上部。夹闭动脉瘤时动脉瘤破裂，吸引器控制出血，保持术野清楚，临时阻2?2 结果2.1 微小动脉瘤术中所见在处理微小动脉瘤时其中：13 个微小动脉瘤采用“瘤颈单纯直接夹闭方式”夹闭瘤动脉瘤。术中微小动脉瘤颈想对狭窄，与周围界限清楚简单动脉瘤。操作中要注意放置瘤夹缓慢闭合瘤颈，并确保动脉瘤颈部夹闭完全且不避免对载瘤动脉产生压迫及穿支血管误夹。15个微小动脉瘤采用“瘤颈瘤体电凝塑形后夹闭方式”夹闭。见瘤体瘤颈壁较薄，与周围有粘连而界限不清楚以及瘤颈宽，尤其在前交通部位者。操作中要采用低输出的双极电凝烧灼，间断并适量在烧灼部位滴水，尽可能避免烧灼粘连瘤壁产生不利后果。同时采用逐步夹闭技术塑形瘤体瘤颈而完美夹闭瘤颈。4 个未微小动脉瘤中有3 个采用“复合方式夹闭”动脉瘤。注要是结合电凝塑形与多瘤夹技术。通过电凝塑形缩小瘤体后将大的动脉瘤与并靠在一起的3 个微小动脉瘤一起夹闭，并采用微型夹辅助夹闭残留的瘤颈。
28个破裂急性期微小动脉瘤呈红色，周围可见血块，术中夹闭后观察责任动脉瘤未见渗血，且责任主动脉血晕通透良好。4个未破裂的动脉瘤经过采用“复合方式夹闭”，结合电凝塑形与多瘤夹技术。将大的动脉瘤与并靠在一起的3个微小动脉瘤一起夹闭，并采用微型夹辅助夹闭残留的瘤颈。术中夹闭后观察责任动脉瘤未见渗血，且责任主动脉血晕通透良好。
2.2 与术前脑血管造影以及临床随访比较术后患者一出院前行头部CT-A和脑血管造影检查，评估格拉斯哥预后评分(GOS)。术后3-6个月复查头部CT-A 和脑血管造影。
总共32个微小动脉瘤手术后3-6 个月复查头部CT和脑血管造影。
发现所有的微小动脉瘤夹闭良好，无一例出现责任动脉瘤旁复发，临床随访显示，动脉瘤破裂再出血以及神经系统缺血症状未发生，3 讨论本篇文章内微小动脉瘤的定义是指动脉瘤直径≤3mm，在历史的国际研究中，关于动脉瘤大小的概念大不相同。早在1998 年国际未破裂动脉瘤研究(International Study of Un-ruptured Intracranial AneurysmsInvestigators，ISUIA) 中提出，将小动脉瘤定义为直径≤5mm，并提出位于前循环的小动脉瘤患者若无急性SAH 病史，其5 年内破裂率为0[1]。由于该组数据存在较大偏倚，受到广泛争议。Kassell和Torner[2]随即发表了该中心对1092 个破裂动脉瘤的形态学进行分析，并指出13%的破裂动脉瘤直径≤5mm。自此之后，多项临床研究开始重新审视未破裂动脉瘤复杂的自然史，尤其是小动脉瘤的自然史。
一项来自于日本神经外科协会组织的关于偶发未破裂动脉瘤的研究将小动脉瘤定义为直径≤5mm[3]。同样来自日本的另一项临床试验，即小型未破裂颅内动脉瘤认证研究(Small UnrupturedIntraeranial AneurysmVerification Study ，SUAVe Study)也将研究对象限定于动≤5mm的脉瘤[4]。因此，将小动脉瘤定义为直径≤5mm己在国际上达成共识。但微小动脉瘤定义的界限值尚未达成共识。最早提出微小动脉瘤概念的是Yasargil，他将直径≤3mm的动脉瘤称为婴孩动脉瘤(baby。neurysm)[5]。然而，这种分类并未被脑血管病医师广泛认同。在SUAVe研究中，将直径≤4mm的动脉瘤作为微小动脉瘤进行统计。
但在多数针对微小动脉瘤进行治疗的文献中，仍将微小动脉瘤界定为直径≤3mm，这一分类方法，目前逐渐为神经外科医师所接受。
颅内动脉瘤夹闭术虽然有较长的历史，但是只是在显微神经外科技术出现之后，动脉瘤夹闭术才真正成为一种安全可靠的技术。即使在显微神经外科技术普及的今天，颅内动脉瘤夹闭术仍然被认为是一个高风险的手术，手术的主要风险是动脉瘤的术中破裂和误夹正常的血管，特别是一些重要的小穿支血管。顺利完成颅内动脉瘤夹闭术的首要基础是显微神经外科基本功，其次是需要一些特殊的技巧来安全分离和夹闭动脉瘤颈，防止动脉瘤的过早破裂并保护重要的正常血管以免被误夹。因为微小动脉瘤为责任动脉瘤而引起的SAH病人较少，相关微小动脉瘤术中夹闭技术相关文章不多，进一步研究将推动微小动脉瘤手术进展，进一步缓解微小动脉瘤血管内治疗破裂的风险性。
参考文献[1] Unruptured intrac;ranial aneurysms--risk of rupture andrisks ofsurgical intervention. International Study ofUnruptured Intrac;ranialAneurysms Investigators [J] . NEngl J Med ，1998,339 (24):1725-1733.[2] Kassell NF.Torner JC. Size of intracranial aneurysms [J] Neurosurgery.1983，12 (3) :291 297.[3] Sonobe M,Yamazaki T},Yonekura M，et al. Small unrupturgid intrac;ranialaneurysm verification study:SUAVestudy :Japan [J} . Stroke, 2010,41(9):1969-977.[4] Yonekura M. Small unruptured aneurysm verification (SUAVe StudyJapan) -interim report [T]. Neurol MedChir (Tokyo) }2004,44 (4) :213-214.[5] Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms[J] , Surg Neurol , 1975 ,3 (1) :74.
论文作者:尹穰华1 万登峰2 梁棉胜3
论文发表刊物:《医师在线》2014年第11期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：动脉瘤论文; 微小论文; 动脉论文; 基底论文; 手术论文; 患者论文; 造影论文; 《医师在线》2014年第11期(下)供稿论文;