中国养老服务补贴制度研究，本文主要内容关键词为：中国论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C913.6 [文献标识码]A [文章编号]1001-6198(2012)01-0055-06
人口老龄化问题是我国经济社会发展面临的重大现实问题之一。党和政府对此高度重视，相继出台了基本养老保险、医疗保险、社会救助等一系列社会政策，以实现老有所养。目前，老年人的基本生活、医疗、住房等分别都有了相应的保障制度；相比之下，在养老服务方面，还缺乏一系列基础性的制度安排，特别是部分生活困难的老年人没有能力获得服务，生存质量和生活质量不高。养老服务补贴制度是服务领域亟须构建的主干制度之一，这一制度的建立与完善，直接影响着我国社会养老服务体系建设的水平。
一、建立养老服务补贴制度是积极应对老龄化社会的重大战略措施
养老服务补贴是指基于老年人身体机能衰退需要他人提供照护服务而又无力支付资金时，由政府给予的补助。目前，我国政府已对农村五保和城镇“三无”老人，以及少部分居家老人提供了一些用于服务的资金，但尚未建立完整意义上的服务补贴制度。从当前我国经济社会发展现状和趋势看，创新这一综合性制度的条件已经具备。
(一)建立养老服务补贴制度是我国经济社会发展的必然要求
一是适应我国人口老龄化发展的客观需要。根据第六次人口普查，全国60岁及以上人口为177648705人，占总人口的13.26%。[1]80岁以上老人超过1900万，占老年人口总数近12%。上海等东部沿海省市老龄化程度更高，有的甚至超过了20%。众所周知，老年人由于身体机能衰退需要由他人提供服务，以维持其基本生活。特别是高龄老人和失能老人，如果缺乏照护服务，其生命质量难以得到保证。但服务的获取需要资金相匹配，老年人又是一个收入处于下降的群体。以他们自身的收入，相当一部分老年人无力购买照护服务。二是符合我国社会政策从生活保障走向服务保障的发展趋势。基于科学发展观的治国理念，党和政府大力推进以人为本的社会建设，有关社会政策相继实施。在基本养老方面，老年人生活保障、医疗保障制度等相继完善，特别是最低生活保障制度和新型农村养老保险制度的建立，解决了困难老人和一般农村老人的基本生活，使得社会政策的下一个关注点和工作重点发生变化，也就是从生活保障转向服务保障。中共十七届五中全会强调要“优先发展社会养老服务”。作为养老服务政策核心之一的养老服务补贴制度是值得期待和努力的。换言之，建立养老服务补贴制度是政府在社会政策领域继老年生活保障后的必然政策选择，也是当前推进公共服务均等化的应有之义。三是我国经济社会发展已具现实基础。养老服务补贴制度的核心是资金，以及基于政府财力的可持续支持。我国国力已经具备了相应的条件。2010年，国内生产总值达到了401202亿元；全年财政收入达到83101.5亿元；农村居民人均纯收入5919元，城镇居民人均可支配收入19109元；农村居民家庭食品消费支出占消费总支出的比重为41.1%，城镇为35.7%。[2]在老龄化程度较高的东部沿海省份，经济实力更为雄厚，已达到中等发达国家水平。可以说，在全国特别是这些发达省市试点推进养老服务补贴制度经济条件是充分的。
(二)建立养老服务补贴制度是完善我国社会养老服务体系的迫切需要
我国目前的社会养老服务体系以居家养老为基础，以社区服务为依托，以机构养老为补充(支撑)。仔细分析，这种提法更多着眼的是表层的养老服务空间布局，既缺乏对于诸如服务实质、服务对象等社会养老服务体系建设核心内容的深入研究和规范，也缺乏内在的居家服务和机构服务之间贯通、转换的制度安排；致使体系建设目标不明，效用发挥受到影响。
1.建立养老服务补贴制度有利于进一步界定福利服务的目标人群。广义的养老服务是指政府和社会为老年人安度晚年提供的各类服务的总称。养老服务的核心是照护，即对具有一定专业性要求、需长期照护的老年人，政府提供替代性或支持性的服务和资金支持。由于缺乏制度规范，当前我国养老机构服务中存在福利反导向的现象[3]，即政府财政性资金不能为最需要的困难人群或原有设定的目标人群服务。具体表现为入住福利机构的老人缺乏规定和引导。无论是国办还是民办养老机构，以接收健康老人为主；一些中、高档次的国办福利院入住的更是一些有一定社会地位和家庭经济状况良好的老人。经济收入低、失能的老人入住率比较低。2010年底，全国养老机构收养的老人中，自理的为190.8万人，介助为35万人，介护为16.8万人①[4]，自理和介助、介护老人比约为4：1。需要指出的是，不少介助、介护老人，不是养老服务机构自愿接收的，而是由长期在院的自理老人转化来的。而2010年全国社会养老服务建设推进会上公布的全国失能、半失能老人有3159万[5]，也就是说只有不到1.47%的老人进入了机构。由于福利机构床位具有排他性质，经济条件和身体条件比较好的老人较长时间(入住后长则30年以上)享受着政府提供的公共资源，真正需要的老人因没有社会关系、没有足够的支付能力被排挤在外。这些老人只能由家庭照料，无论在专业性，还是照护质量方面，大多不尽如人意。这种福利反导向现象越来越多地受到了社会的质疑。建立养老服务补贴制度，有利于明确福利服务的目标对象，满足低收入失能老人的服务需求，履行政府提供基本公共服务之责，实现福利服务的宗旨。
2.建立养老服务补贴制度有利于促进养老服务体系的贯通整合。从实际状况看，当前我国养老服务体系中的机构和居家两大平台在政策上是分割的，缺乏从服务对象——老年人实际需求出发的政策视角。具体表现为居家养老服务补贴只能在社区服务供给中使用；养老服务机构则试行按入住老人，补贴相应的运行费。究其原因，既有认识方面的，没有充分意识到老年人身体机能衰退是一个连续的过程，基于此的服务需求也是多种多样的；也有体制方面的，在省以下，居家养老服务(社区服务)、养老机构分别归老龄办和民政部门职掌。这一认识缺陷和部门分割，导致养老服务体系的内在隔离和对立，政策碎片化致使政策实际效用低下，没有体现对老年人个性化养老服务需求自由选择的尊重，以及满足老年人基于身体状况变化的，需要在居家和机构之间转移的特殊需求。建立统一的养老服务补贴制度，政府着力做好养老服务补贴对象的界定，以及保障各种服务平台的供给，而把服务的选择权赋予服务的接受者——老年人，才能确保服务对象的权益，提高服务的实际效用，真正实现养老服务体系内在的贯通、整合。
3.建立养老服务补贴制度有利于推动养老服务机构的机制改革。很多地方的公办养老机构，尤其是敬老院只承担当地农村五保和城镇“三无”老人集中供养，床位空置率高；向社会上老人开放的，往往也只接受健康老人的寄养；其巨大的社会投入和低下社会效用反差引人深思。民办养老服务机构和公办养老服务机构缺乏公平竞争的环境，也一直为社会所批评。建立养老服务补贴制度，或把原先给予各养老服务机构的设施、日常运行补助减少或直接转为服务对象的补贴，即从原来补贴供方(机构)转向补贴需方(老年人)，实行“费随人走”，实际上赋予了服务对象的自由选择权，老年人由此可以“用脚投票”。这样，有利于增进养老服务机构之间的良性竞争，提升服务质量。
(三)建立养老服务补贴制度是促进养老服务产业化发展的关键举措
壮大养老服务事业和产业是中共十七届五中全会提出的要求。养老服务存在巨大的需求，是社会各方在老龄化过程中形成的共识。但这种巨大的需求仅存在于理论中，还远未转化为现实。这里面有一个发展机制的问题。养老产业是一个获利周期长和公益性质并存的产业，具有公共物品的部分性质，这就必然要求政府在制度上支持，发挥社会资本中制度资本的作用。[6]养老服务补贴制度即是政府一个重要的制度安排。通过直补需方，使政府保障的对象有一定的购买力，才能提高有效需求，带动相关产业的发展。这样，长期困扰养老服务产业发展的机制性问题将会迈出关键性的步子。
首先，可以直接提高养老机构的入住率。目前我国养老机构总量不足和入住率不高并存，资源浪费突出。2010年底，全国收养性社会服务机构按在院人数计，入住率为77%，其中城市养老服务机构入住率为64%。[7]有学者对青岛、大连、佛山、北京和烟台五个城市养老机构床位利用率的调研结果表明，各种所有制形式的养老机构平均床位利用率为63%。[8]空置率较高的成因比较复杂，有观念的问题和机构服务专业性不够的限制等；但不能回避的一大原因是低收入困难老人缺乏支付能力。限制了他们进入了机构接受服务。如果有了政府提供的服务补贴，使这些老人有了购买能力，就能填补机构原有的空床，提高资源的使用效率。
其次，可以解决民办养老机构发展起步难的问题。政府公办养老机构的强大性存在挤压着社会组织的生存空间，使得民间资本进入养老服务领域步履维艰，背离了有限政府的初衷。有了服务补贴，政府可以把补贴对象直接委托他们照护，补贴资金成为民办机构的经常性资金；或者，补贴制度建立后，公办机构转向优先收养政府补贴对象，没有多余床位接收其他老人，促使他们转向民办机构，从而推动民办机构的发展。
再次，可以促进居家养老服务业的发展。各地开展的居家养老服务虽然把服务对象定位在空巢老人、独居老人、困难老人、高龄老人等，但因政府拿出资金有限，致使服务面较窄，服务层次低，集中在简单的家政服务和建设老年活动室方面，老年人需要的社区照料、康复等福利服务严重匮乏。[9]以浙江省为例，2010年，各级政府居家养老服务补贴总额为5319.73万元，获得补贴的老年人为5.58万人[10]，年人均仅为953元。政府用于居家养老服务的资金之所以有限，主要是缺乏服务补贴制度的整体设计。建立服务补贴制度后，按制度确定的对象必有一笔刚性的服务补贴资金，则进入养老服务领域的机构就取得了一部分稳定的收入，对于整个养老服务业来说意味着有了启动的资金，从而带动整个行业的发展。
(四)建立养老服务补贴制度是建立公共服务型政府的题中之意
建设公共服务型政府是近年来我国行政管理改革的方向。所谓公共服务型政府，就是按照公民意识组建起来的、通过法定程序、以服务公民为宗旨并承担责任的政府，集中体现着以人为本和“公民本位”的价值理念。这一理念要求政府根据社会公众的需求提供服务，对社会成员在面临生、老、病、死、伤、困等各种生活境况时给予一定物质帮助和福利服务。在实施过程中，通过政策杠杆，引入市场竞争，将由政府承担的公共服务职能，转移给非政府组织和私人部门，提高服务效能。在人口老龄化社会，养老服务是一项十分重要的公共服务需求。以往的社会养老服务体系建设，政府直接兴建、直接管理大量的福利院、敬老院，但又没有建立相应的评估机制，解决困难老人的照护服务，存在明显的越位和缺位现象。建立养老服务补贴制度，一方面使政府直接服务的对象更加清晰，基本人群的养老服务得到有效保障，政府财政性资金的发放精准度更高；另一方面，通过补贴资金的杠杆作用，在尊重老年人自主选择权的基础上，撬动社会资金进入养老服务领域，促进养老服务行业的健康持续发展。
二、养老服务补贴制度设计和可行性分析
养老服务补贴制度作为一项新的社会政策，推出时需要厘清和原有一些政策的关系，明确受益对象及其范围、补贴标准、申请审核程序、发放方式、服务对象的权益保障等，以确保政策的有效实施。
(一)养老服务补贴范围和对象
政府职能和公民权利是确定养老服务补贴范围和对象的主要依据。理论上分析，所有老年人都应享受服务补贴。这是公共服务型政府的职责，也是我国宪法规定的公民权利。《中华人民共和国宪法》第四十五条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”现实看，服务补贴的范围应当为困难老年人。作为有限政府和发展中国家，我们还没有能力为全体老年人提供服务补贴。在社会养老服务体系构建中，政府最直接的责任是保障困难老人的基本服务，确保他们基本生活权益。在我国，目前困难老人分为两类：一是经济状况的困难，可衡量的条件是低保对象或低收入对象；二是身体状况的低下，即失能或半失能者。前者没有能力购买需要的基本服务，后者因所需服务广、专业要求高，或没有足够的能力获得，或获得的服务不够专业而难以保障基本生存质量。而这两类同时并存即经济状况、身体状况均困难的为困难中困难者，他们既没有能力自己解决所需服务，也没有能力购买所需基本服务，因而生活质量十分低下。因此，养老服务补贴制度实施之初，补贴的服务对象应该确定在上述范围内，而以低保家庭中的失能老人为优先，这类家庭成员无法或无力为他们的老人提供照护服务，从一定意义上讲，由于失能老人的存在，致使这些家庭陷入生活困境。解决他们的困难是政府和社会的应有责任，也是政府的基本职能之一。农村五保和城镇“三无”老人，他们无家庭、无劳动能力、无法定抚(赡、扶)人或者法人抚(赡、扶)无抚(赡、扶)养能力，在日常生活中自我照护显得困难，也包括其中。在东部沿海省份，则可以把低保标准100%家庭中失能老人、低保家庭中半失能老人纳入范围。随着政府财力的增长，补贴对象可逐步扩大，最终把所有失能老人都涵盖进来。
(二)养老服务补贴标准评估和确定
养老服务补贴标准的确定比较复杂。在迈入老龄化较早的发达国家，补贴标准主要通过第三方的评估来解决。在英国、法国等西方发达国家，有关评估制度十分成熟。荷兰建立了全国性的非营利评估组织，仅鹿特丹市评估机构就有专职评估员110人，每年评估约为3万老人。[11]我们暂时还做不到，但可以用两种办法测算确定。一是通过养老机构的护理费进行测算。简单的办法是，以县市为单位，根据当地上年度养老服务机构平均护理费用，确定当年服务补贴标准。如2010年，某县养老机构平均护理标准为10000元/年.人，2011年政府的补贴标准即为10000元/年.人。每年公布一次。二是参照其他类似标准。2008年开始，浙江省实施重度残疾人托(安)养工程，对进入社会福利机构托养的重度残疾人，给予机构不低于9000元/年.人补贴。各市县根据当地经济社会发展情况适当增加。失能老人和重度残疾人在服务需要方面有相似性，可以此确定服务标准。
(三)养老服务补贴发放方式
补贴发放方式的选择是制度有效性的重要方面。养老服务补贴从性质上说是对需方的补助，应该直接发放到个人。但它又不同于其他补贴，因为补贴的享有者不能自我服务，大部分失能者还不具有选择服务方式的能力。更主要的是，老年人因身体状况的变化需要在居家和机构之间进行转移。因此，养老服务补贴标准发放机制的设计必须基于对老年人服务需求的考虑，凸显人性化并提高其有效性，实行补贴到人，“费随人走”。即便于老人在居家和养老机构之间进行自由转接，居家时，补贴可给从事居家养老服务的机构，也可以转移支付给直接负责照护失能老人的家庭成员；到机构时，补贴带到直接负责照护的养老机构。这样，既把服务选择权赋予了服务对象，又能促使各服务机构之间良性竞争，不断提升服务质量。
(四)养老服务补贴资金测算
测算养老服务补贴资金，需要搞清楚补贴对象的人数和标准。根据上述，测算如下：
1.补贴对象人数
优先享受补贴的两类对象总体人数不多。民政部统计，到2010年底，全国农村五保和城镇“三无”对象为647.5万人。比较难确定的是低保中失能老人数，没有确切的数据，只能通过推算。目前，全国有低保对象7539.51万，其中老年人为2158.3万，占比为29.32%。对于失能老人数及占老年人的百分比，民政部、全国老龄办曾公布几个不同的数字：一是2010年11月全国社会养老服务体系建设推进会上公布，全国有失能老人1036万，半失能老人2123万，共占老年人口数的18.9%[12]，单算失能老人为6%多一点，半失能老人为12%左右，半失能约为失能老人的二倍左右。二是全国老龄办2011年3月发布《全国城乡失能老年人状况研究》报告，通过调查预测，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%。[13]因此，可按6.23%概算低保老人中的失能老人，约为133.7万人左右。
2.补贴标准
由于我国各地经济发展水平差异和城乡差别，也由于老人身体状况不同，即便是失能老人，护理等级也有不同，因而护理标准不尽相同。从全国养老网公布的有关养老院、敬老院收费标准看，大都在400—1500元/月.人之间，其中城市在1000—1500元/月.人左右，农村在500元/月.人左右。因此，可按10000元/年.人进行测算(表1)。
3.具体测算方案
根据上述对象和补贴数额，可以测算出全国所需养老服务补贴资金。
1.小方案：为低保家庭中的失能老人提供服务补贴
目前，国家已建立了农村五保和城镇“三无”对象的基本生活保障制度，发放的基本生活保障资金中已含有部分服务补贴。因此，对于这部分人群只要再增加一部分服务补贴即可。考虑这一群体大部分人尚能自理，服务补贴只在供养资金中再增加一些即可，可以不另计算。
全国有低保中失能老人为133.7万，服务补贴平均按10000/年.人计，为133.7亿元/年。
2.中方案：为低保家庭中的失能和半失能老人提供服务补贴
低保中失能老人补贴133.7亿元；
按半失能是失能老人的2倍计，则半失能老人在260万左右。如按半失能老人减半即5000元/年.人发放服务补贴，约为130亿元。
二者相加共需263.7亿/年。
3.大方案：为所有失能老人提供服务补贴
失能老人1080万，服务补贴平均按10000/年.人计，为1080亿/年。
上述三个方案，起步阶段可以实施小方案。随着政府财力的增强，逐步把低收入中失能老人纳入其中。发达省份则可先行一步，直接实施中方案。在有条件的地方，现在即可将高龄老人、独居(空巢)老人等作为基本对象。小方案所花经费有限，而为老人所亟须，是政府必须做的最紧迫的工作。
三、实施养老服务补贴制度的保障机制
养老服务补贴制度是一项系统工程。建立这项制度需要同时建立一系列相关的配套政策和工作措施。
一是要建立养老服务对象需求评估制度。这是建立养老服务补贴制度的一项基础性工作，也是整个养老服务体系建设的基础性工作。服务需求评估的条件主要是经济情况和身体情况。经济情况分为低保、低收入、一般和较好等几种。在实践中，一般把低收入框定为低保标准的100%、200%等。身体情况分为失能、半失能和正常等。这样，两种情况进行交叉组合。其中经济状况为低保、身体状况为失能的老人，是老人群体中最为弱势者，他们缺乏有效的照护，生活质量极差，宜最先由政府提供服务补贴。当政府财力许可时，可逐步扩展至高龄、空巢老人和低收入的失能老人、低保户中的半失能老人等(表2)。必须明确的是，高龄、空巢老人是相对于低保中失能老人的第二层次的概念，也就是说，身体和经济状况是确定服务补贴提供的主要标准，在此基础上，才有高龄老人、空巢老人、老优抚对象等以年龄状况、居住形态、贡献程度等为依据的划分。因此，养老服务补贴的基本对象应以低保家庭中失能老人为基准进行确定，即凡低保家庭的失能老人由政府优先提供服务补贴，其后采取递进方式逐步推进。
二是要建立养老服务对象信息化管理制度。全面掌握养老服务需求信息，是完善社会养老服务体系的关键。要花大力气把老年人基本情况，包括身体状况和经济状况摸清楚，建立数据库。老年人在身体状况或经济状况发生变化后，服务需求随之改变。信息系统要随时进行更新，动态调整。养老服务补贴标准也随之调整。这样，为老人提供的养老服务才有针对性，政府财政资金的精准率才能提高，真正把资金用到有需要的困难人群身上。
三是要建立可持续的财政资金为主渠道的保障机制。保障困难老人享有基本的养老服务是政府的职责，因此必须有可靠的财力保障。要自中央财政开始建立养老服务补贴专项资金，对各地特别是贫困地区进行补助。同时，加强对现有相关服务补贴制度的整合。事实上，这些年，我国各级政府已经试点实施了就特殊困难老人养老服务补贴政策。只是政策比较零散，补贴对象也较为混乱，政策本身的定位和宗旨不甚清晰。国务院2007年颁布实施的《农村五保供养工作条例》明确，对不能自理的五保老人提供照料服务是五保供养资金的用途之一，这是其中的一种服务补贴。2000年以来在城市开始推进居家养老服务，地方政府或多或少对居家老人提供以服务券形式的服务补贴，是比较正式的服务补贴种类。对于机构入住老人，一些地方政府开始给予运行费补贴，如杭州市规定，每年给予机构140元/床.年补助，这也可以说是有别于基本设施(床位数)补贴的类似的服务补贴。另外，各地开展的重度残疾人托安养工程，也对残疾人入住机构进行补贴。这里典型反映了养老服务事业发展初期制度的碎片化状态。制度的碎片化会损害制度的公平性、完整性及其有效性的发挥。对此，要做好整合、提升工作，逐步形成统一的养老服务补贴制度。
四是切实加强服务设施和组织队伍建设。护理服务需要专业设施的支撑。我们应调整粗放式的笼统补床位数的政策，宜在床位数补贴中增加护理床位数的补贴，引导、鼓励社会力量增强增设护理床位或护理院建设。同时，要建立完善组织机构和队伍建设。民政部门是养老服务体系建设的职能部门，要自上至下建立相应的管理机构，配置力量，提高业务素质，做好服务补贴的审批和发放工作，加强服务的质量监管，维护老年人基本权益。乡镇(街道)要有专门的工作人员，做好养老服务信息系统的管理、服务补贴的申请、服务质量检查等工作。要加强对专业护理人员的教育和培训，切实提高他们的政治、经济待遇；同时，引导养老服务机构加配专业医生、护士和社会工作者，不断提高养老服务质量。
注释：
①介护、介助老人是国家民政部颁布的《老年人社会福利机构基本规范》(MZ008-2001)中对老人的分类，其通俗的称法是失能、半失能老人，两者基本是同一涵义。