路径依赖视角下的英国国家医疗服务系统改革，本文主要内容关键词为：英国论文,医疗服务论文,视角论文,路径论文,国家论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]D669.4 [文献标识码]A [文章编号]1003-7608(2015)01-0045-04 英国国家医疗服务系统(NHS)受到了许多研究者的青睐。然而，现存的许多研究大多采用的是以行动者为中心的理性选择的方法。这类研究方法关注制度选择胜过制度发展，如此一来的结果，往往是夸大了行动者在制度变迁中的作用，并且，这类研究方法习惯于采取快照的方式来进行横截面的分析，它能够有力地洞悉制度发展的一些特征，却会漏掉一些只有通过长时段的历史分析才能够得到的重要信息。 就NHS改革而言，通过快照式的分析，人们很容易将某一法律的颁布或者某一改革措施的提出看成是英国国民健康服务体系的一场革命，并轻易得出英国的NHS制度已经出现了巨大转型或者某些领导者在这一过程中起到了关键作用的结论。然而，通过长时段的历史分析我们可以发现，虽然NHS制度在经历着不断变革，但是该制度在历史关键节点时期所形成的一些核心特征仍然保持了相对的稳定性。不要说布莱尔政府以及卡梅伦政府的改革具有修修补补的特征，就连对福利国家持有深刻怀疑态度的撒切尔政府也都没有实现将医疗服务市场化并将国家从福利供给中撤回的愿望，甚至连其最终在确保患者获得免费医疗的基本权利和通过财政来为医疗服务提供资金这两个NHS基本制度不变的情况下进行的NHS内部重组也是困难重重。 与最近几十年间的改革情形形成鲜明对比的是NHS成立时期的情况。当时，在二战后满目疮痍的情况下，工党政府成功地克服了之前医疗服务呈现出来的碎片化、分配不均和服务水平低下的弊端，建立了全国统一的高质量的NHS制度。以艾德礼政府和第三届撒切尔政府时期的改革来做一个简单的对比，我们会发现，同一政治制度的背景，众多相似的有利于改革的因素，同样拥有充足的资源支持，两次改革的结果却大相径庭。面对相似的有利条件和迥异的改革结果之间如此之大的反差，人们不禁要问，为什么不同时期的改革，在看似相同的条件下，结果之间的差距会如此之大?英国NHS制度的基本特征是什么?NHS制度从建立到如今有没有经历过变迁?又是什么形式的变迁呢?这就是本文试图回答的问题。 为了回答以上这些问题，本文主要采用了路径依赖理论，并围绕关键节点、偶然性、锁定、政策反馈和断续演化模式等路径依赖的核心概念来理解NHS发展的历史进程。 一、英国的NHS制度 英国的NHS是世界上最悠久、最健全的国民医疗健康保障系统。该系统发展至今，已经成为为英国人提供从“从襁褓到坟墓”的健全的医疗服务的保障系统[1]。虽然英国的NHS经历了半个多世纪的发展，但是对该制度的一些核心特征的理解却并没有完全达成共识。其中，对英国医疗系统中的权力关系的解读一直都充满争议。早期的学者认为，在这个系统中，各个利益主体之间的权力是被平均的或者说是被多元的分配的。现在，人们越来越认识到，各个主体影响政策的能力是不均等的[2]。随着政策网络理论的兴起，英国的NHS政策共同体是最常被引用的专业化政策共同体的例子。这个专业化网络充分表达了以英国医师协会为代表的医疗专家的利益并显示出很强的垂直独立性，从而使得他们和其他的网络隔离开来。虽然一些学者对英国NHS政策共同体的特征提出异议[3]，但是不可否认的是，正是因为该政策共同体的存在，使得英国的医疗制度改革呈现出独特的英国特征，并且NHS的历史在很大程度就是管理这种相互依赖关系的历史[4]。 在NHS政策共同体建立的过程中，非常有意思的一点是，医疗专家在医疗政策制定过程中的权力并不是天生的。在二战前和二战期间，医疗专家只是众多对卫生保健感兴趣的组织或群体之一，医疗专家政治影响力的上升主要源自政府在NHS成立初期做出的依靠他们来发展全国性免费医疗服务的决策。根据该决策，医疗专家将由国家出资提供免费的医疗服务，作为回报，医疗专家将被赋予临床自主性。此外，医疗服务的治理结构也允许医疗专家在政策议程上获得一个有效的否决权。在这个过程中，维多利亚时代所沿袭下来的病友俱乐部以及教会等机构全面退出了，这是连贝弗里奇都没有想到的结果，体现了一定的偶然性。然而，关键节点时期的决策一旦做出，便有了路径依赖的特征：它不仅结构化了政策共同体内部的权力关系，而且随着NHS制度的发展，它进一步培育了自己的受众，单一化了医疗服务的市场，并且这些环境因素又进一步反作用于NHS政策共同体，使得英国的NHS制度发展被锁定在一条特殊的道路上。 二、撒切尔时期的NHS改革 NHS政策共同体第一次遭受比较大的威胁是在20世纪70年代中期。这个时期资本主义世界的经济发展遇到了困难，在英国也出现了经济动荡、失业率上升、财政紧张的局面。到了20世纪80年代撒切尔政府上台，政府财力的不足和不断上升的医疗服务支出迫使政府开始认真考虑控制花费提高效率的最佳途径。 如同对待福利国家的其他构成部分一样，对福利国家持深刻怀疑态度的撒切尔政府一开始显然决心将医疗服务市场化并将国家从福利供给中撤回。一些新右派人士最初寻求的是对NHS进行彻底的改革，包括逐渐停止运行NHS并用私人医疗保险系统取代，或者用美国式的健康维护组织来取代[5]。 但是，废除和取代的策略在1982年被首相亲自主持的审查团队所放弃。很显然，不能进行彻底的激进改革的一个主要原因在于NHS成立之初所确立的由财政支持的免费的医疗服务在随后的30年间已经赢得了极大的公共支持。这一特征也已经成为NHS的制度特征，对政府的选择产生结构性的制约，使得其他路径的重新选择变得极其困难。 当患者获得免费医疗的基本权利和通过财政来为医疗服务提供资金这两点得到保留，问题的中心转变成怎么能够通过医疗系统基本的内部重组来更有效地利用资源。而内部的重组主要涉及的就是NHS政策共同体内部的权力关系问题，因此，我们可以聚焦NHS政策共同体来分析NHS制度之后的发展。 然而，一直到撒切尔政府成功地获得第三次大选的胜利，其才敢于挑战医疗专家的权力并使用内部市场的概念来重组NHS。但是撒切尔的审查团队遇到的一个棘手的问题是，他们发现设计一个可行的方案来推行重组是非常困难的。这一困难直到保守党国务大臣Kenneth Clarke的加人才出现重大转机。1989年1月，改革白皮书《一切为了病人》的发布正是改革出现转机的体现。这一白皮书的发布引发了NHS历史上最为剧烈的政治不满和医疗专家的愤怒。随后，政府在完全没有对批判者做出任何妥协的情况下坚持实行白皮书中的改革又进一步激化了矛盾。 在白皮书中，政府声明保护由国家提供资金这一基本准则是政府的意图所在。而主要的改变在于通过区分购买者和供应者责任，创立NHS信托和全科医生资金持有者以及内部市场来完善医疗服务的提供。白皮书也打算增强对医生的管理安排，对医生的新的惩戒程序也被引入，同时，医疗审核也将成为临床工作的常规部分[6]。 《一切为了病人》中所列举的改革提议构成了对医疗专家和NHS政策共同体的明确的挑战。医疗专家对此的反应是及时和猛烈的。作为对政府的反应，一个精心组织的反对活动被推出。在其中，海报宣传、直接游说、接触议员、威胁说要大规模的辞职以及媒体的力量都被用上[7]。虽然英国的医疗改革面临着非常激烈的反对，但是Clarke的处事风格却是非常具有对抗性的。他坚决反对那些批评者，并坚定不移地推行了立法工作，将《一切为了病人》上升成为立法。 这一时期政府和医疗专家的行为激起了学者们对NHS制度的热烈的讨论。一些学者认为这对政策共同体的性质产生了巨大的冲击。在Dorey看来，政策共同体的一个核心成员诉诸如此的公共活动说明医疗专家和政府之间的关系恶化。这也从一个侧面反映了政府和医疗专家之间曾经相对亲密和共识性关系的严重的衰退，而这一关系正是政策共同体的一般特征[8]。Klein认为它显示了医疗专家的“双重失败”(double defeat)：它不仅标志着医疗否决权在国家层面的政策制定过程中的丧失，而且削弱了医生在地方卫生保健管理中的影响力[9]。而在Wistow看来，这些转变似乎体现了政府致力于将权力和影响从医疗界实质性地转向管理部门[10]。 虽然一些学者对上述政策对NHS政策共同体的影响特别是对医疗专家的影响持相对悲观的看法，但是本文却认为该政策的影响不应该被夸大。第一，在这一时期，虽然医疗界在部长们那里不受欢迎，但是其和广大公务人员保持了良好的沟通并维持了影响力[11]。第二，医疗专家们所损失的权力往往在随后得到补偿。例如，当新的专业管理者群体在决策中被赋予重要角色的时候，医疗专家对自己工作标准和行为的支配也得到了有效支持[12]。第三，医疗专家作为有组织的利益集团，积极地参与了随后政策执行的过程。在罗兹和马什看来，没有取得有组织的利益集团的合作的一个结果就是“执行缺口”。而“执行缺口”正是导致撒切尔政府没能对政策结果实现较大的转变并间接影响其下台的重要原因之一[13]。因此，政府需要医疗界的合作来执行政策。在这种情况下，权力的平衡似乎又体现出了一种在政府和医疗界之间相互依赖的态势。第四，如果我们将政策制定、政策执行、政策反馈和调整等过程当成一个整体来看待的话，我们将会清楚地看到，政策执行将会反馈到政策制定的过程并对未来的政策施加影响。这一点在撒切尔政府的医疗改革推出之后就已经清晰地表现出来。当时，NHS的医疗专家们成功型塑了《一切为了病人》的执行，并由此影响了国家政策本身的发展。在随后的几届政府中我们可以看到，确保医疗界的合作是成功推行医疗政策的保证。这就意味着，医疗专家仅仅只被短暂地排除了“权力走廊”[14]。 三、撒切尔之后的NHS改革 梅杰主政期间是一个调和的年代而不是对抗的年代。政府对医疗专家施行了更加缓和的政策，并表现出对重新和医疗界建立良好的磋商和有效的合作关系的重视。一方面，一些先前的政治承诺被放弃或者削弱。例如，让信托机构自行设置服务和付费的条款成了一纸空文。事实上，医疗界成功地保卫了这一被其珍视的全国范围内的协商合同制。另一方面，政府对医疗界的合作表现出了严重的依赖：医疗界的专家被要求参与国家指导方针的制定；同时，指导方针建议的采纳也取决于其是否被普通医生所接受。导致这一转变的原因大致有以下两点。首先，政策转变反映出了政策反馈的作用，这主要源自先前政策执行过程中所得到的教训，特别是对白皮书《一切为了病人》的执行。而导致这一现象出现的根本原因是因为路径依赖的存在：NHS成立早期的制度选择限制了改革者的行为，使得他们不得不走上一条依靠医疗专家的道路。其次，如同Baggott所言，梅杰政府是被迫在政策议题上做出妥协的：梅杰所拥有的是一个较小的议会多数席位，并伴随着越来越敌对的媒体和逐渐复苏的反对党——工党[15]。 事实上，工党在野期间就已经对1990年的NHS改革提出了批判。工党上台以后，为了解决其所感知到的先前改革所存在的问题并应对全球化的新挑战，工党出台计划去取代先前的内部市场并将医疗服务系统的根基从竞争转向合作和伙伴关系。至于政策制定，工党政府提倡一种包容式的方法。工党政府认为，在政策制定过程的早期同那些执行政策或者将被政策影响的人进行商议的话，将会使政策在执行的过程中更加有效。从2000年的NHS规划中我们可以很好地领会这一包容性的模式。在这一规划的制定过程中，许多医疗界的显要人物都参与其中。同时，卫生部长也寻求让医疗界的领袖来主导改革过程。例如，阿尔贝蒂爵士——英国皇家医学院的前任主席就于2000年被任命去主持一个改善紧急服务的项目[16]。 在这期间，确实也存在一些对医疗界的持续的统治地位带来挑战的因素。比如说患者参与度的提高以及一些新的监管机制的引入。与撒切尔时期激起政府和医生之间的全面对抗的改革不同，工党政府的改革只是偶尔听到一些抱怨的声音。工党政府所使用的改革策略是解释这一反差的重要原因。同撒切尔政府不同，工党政府采取渐进的改革策略。同时，政府为政策变化所带来的影响而提供的数十亿英镑的额外的补偿也有助于降低对抗的可能性。 但是，仍需注意的是，虽然历经改革，医疗专家所扮演的角色依旧重要。第一，医疗专家们依旧参与NHS各个层级的管理活动之中：在中央一级，通过占据首席医疗官和NHS医疗主管等职务，医生们在卫生部中位居高位；在地区一级的NHS系统中，战略卫生局和信托机构的董事会中也需要至少包含一位拥有医疗背景的高级管理人员。第二，消费者群体和卫生管理人员依旧非常弱势。对于消费者群体来说，其劣势主要表现在他们缺乏足够的经济杠杆，他们所拥有的知识同医疗专家相比较少得到重视，他们比较难以形成结构良好的组织以及他们在医疗政策的实施过程中居于次要的位置四个方面。就卫生管理人员而言，虽然他们的影响在20世纪80年代以来得到了加强，但是他们从来都不能够直接地指挥医生们的工作，并且在工作实践中的变革也需要他们同医生之间通过商议来完成[17]。第三，医疗专家也可以使用一些策略来保护他们所认为的核心价值，如集体专业自主权。这一点在布里斯托医院丑闻的案例中得到证明。此外，最能表现医疗专家的重要作用的例子源自2010年大选中各派政治家对医生在NHS中的主导作用的承认。Klein对此的评论非常生动，他说这显示了历史在拐了几个弯后又兜了回来，“在早期的NHS制度中，赋权于医生被认为是成功提供医疗服务的关键。随后，这一办法又被当成了问题所在。现在，医生似乎又再次被视为解决方案”[18]。 四、总结与启示 政府和医疗界之间的政策共同体是NHS制度的一个主要制度特征。这一政策共同体形成于NHS建立之初的关键节点时刻，并就免费医疗服务、中央政府的责任、临床自主性和医疗专家在医疗卫生政策制定中的核心地位达成共识。随着NHS制度的发展，NHS政策共同体的影响不仅局限于该共同体内部的权力关系，还进一步扩展到了医疗服务的对象和NHS制度所处的大环境，从而反作用于政策共同体自身的发展。从上文的分析中我们可以看出，正是政府在关键节点时期具有一定偶然性的选择才最终促成了NHS政策共同体的形成，而一旦NHS政策共同体形成了，它便会对英国NHS制度的发展施加自身独特的影响：它制度化了政府和医疗专家之间的权力关系，它使得NHS制度和医疗专家本身获得了广泛的支持，它使得医疗服务市场变得更加单一并进一步限制了政府的选择，从而使得NHS的发展被锁定在一条特定的道路上。 在最近的几十年间，我们所看到的NHS的政策图景经历了一些细微的改变。由于管理者和消费者的加入，NHS政策场域变得更加拥挤。在这个过程中，通过对一些新的群体的赋权，政府和医疗界之间的权力不对称开始加剧，政府角色不仅没有被挖空，反而重要性开始增加。 但我们并不能就此下结论说英国的NHS制度已经经历了大的制度变迁。虽然经历了多次改革，但NHS制度的一些核心特征依旧得到了保持：患者保持了获得免费医疗的基本权利，政府依旧主要通过财政来为医疗服务提供资金，医生的集体专业自主权得到了很好的维护，并且就连一些人所认可的医疗专家的影响力已经大不如前的结论也显得有点言过其实。从上文的分析我们可以看出，医疗专家比消费者和管理者有更多的影响力，并且医疗专家对医疗政策的成功施行仍然起到举足轻重的作用。在政策制定的过程中，虽然政府可能使用专制权力绕开医疗专家，如同撒切尔政府在推行《一切为了病人》时所体现出来的那样，但是这一策略的成本非常高昂，它几乎导致了撒切尔政府的下台。在紧随其后的几届政府中，医生都再次参与政策制定。因为医疗专家在政策执行中的影响力使得政府已经意识到，如果他们想要实现NHS改革的理想，最好要让医生和他们的代表参与政策制定。在新一届的卡梅伦联合政府中，医疗专家的重新参与也得到了维持。一个明显的例子就是，为了确保医疗服务体系资源使用的效率和效果，联合政府将与医疗专家一起就初级医疗保健合同进行讨论，并且联合政府也将推动医疗服务的自治作为其实施医疗服务体系改革的一条重要战略[19]。 总的来说，通过比较历史的分析我们可以看出，在关键节点时期形成的英国NHS制度，虽然经历了环境的变迁和改革的冲击却几乎依然保持完好无损，但是这并不代表着行动者是完全无力的，他们也可以积极主动地运用策略动用资源去争取变革。但是需要看到的是，他们的选择也是有限的。关键节点时期的制度选择所形成的制度遗产影响了行动者偏好的形成，影响了他们可以动用的资源，也影响了改革的成本，他们并不能够随心所欲地去施行变革。当然，NHS制度的发展离不开变革，但是是受限制的变革。主要是通过增加新的行动者(消费者群体和管理者群体)和功能转换(从直接提供服务到购买服务)来完成。这种变革并不是革命，而是路径依赖的变革，并呈现出间断演化的形式——关键节点期间是制度间断期，而随后发展中所呈现出的受限制的变革时期是演化期。 对中国的社会科学研究和医疗改革而言，通过对英国NHS改革的路径依赖分析，我们也能获得一些启示。第一，社会科学研究需要关注长时段的比较历史分析，否则，仅仅通过快照式的横截面的分析可能会得出错误的结论或者将结果归为错误的原因。第二，由于路径依赖的存在，关键节点时期制定的政策通常能够保持长久的持续性。这就提醒医疗政策的制定者在政策制定的过程中需要广泛调研、细心考证，做到决策的科学化和合理化。第三，由于路径依赖具有使早期的政策选择逐渐制度化并限制政策进一步发展的特性，因此，在医疗改革的过程中需要关注改革的时机，一定要尽早发现问题并及时解决问题才能节约改革成本。第四，医疗改革也需要有恰当的改革形式。剧烈的社会变迁可能带来大的社会动荡，引发社会反弹，也可能出现“执行缺口”，使得改革达不到预期效果。因此，在医疗改革的过程中，一定要把握稳中求进的方针，渐进有序地进行改革。 最后，让我们回到文章开始，用一句简短的话来回答为什么撒切尔政府没有像战后工党政府那样实行成功的医疗制度改革：撒切尔失败的根本原因不在于环境不好，不在于资源不足，而在于来得太晚。