衡阳市第一人民医院内分泌科 湖南衡阳 421002
【摘 要】目的 观察不同的胰岛素给药方法对妊娠糖尿病患者及婴儿的结局影响，为保证糖尿病孕产妇及围生儿安全，选择一种最安全、最可靠的给药途径。方法 选择2015年1月-2015年12月我院内分泌科收治的纳入标准48例妊娠糖尿病患者作为研究对象，采用随机分组的方法分为两组，每组各24例患者。其中采用传统的多次皮下注射胰岛素24名患者作为对照组；另外24名患者采用胰岛素泵持续输注给药作为实验组。记录两组患者经治疗后血糖的变化情况，比较两组患者血糖控制到正常范围时的剂量和时间、围生期母婴结局包括新生儿早产、低血糖、新生儿呼吸窘迫、妊娠高血压综合征、自然流产的发生率，并对两组数据进行统计学分析。结果 实验组患者血糖控制到正常范围时的剂量明显低于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）；血糖控制到正常范围时间明显短于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）；围生期母婴结局包括新生儿早产、低血糖、糖尿病性巨大胎儿、妊娠高血压综合征、自然流产的发生率明显低于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采取胰岛素泵持续输注胰岛素治疗妊娠糖尿病效果突出，它是根据患者的病情情况，确定胰岛素的用量，是目前最准确、最简洁和最自由的胰岛素输注系统，对于控制孕产妇血糖及改善围生期母婴结局有十分重要的意义。
【关键词】胰岛素泵；糖尿病；低血糖；临床疗效
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖[1]。妊娠合并糖尿病属高危妊娠，在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害，在胰岛素问世以前，糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高。随着人们对此疾病的不断深入了解以及胰岛素的广泛使用，使得糖尿病孕妇能减轻悲观情绪，缓解精神压力，积极配合医师的治疗，收效明显。研究者选择2015年1月-2015年12月我院内分泌科收治的纳入标准48例妊娠糖尿病患者作为研究对象，采用随机分组的方法分为两组，每组各24例患者。其中采用传统的多次皮下注射胰岛素24名患者作为对照组；另外24名患者采用胰岛素泵持续输注给药作为实验组。记录两组患者经治疗后血糖的变化情况，比较两组患者血糖控制到正常范围时的剂量和时间、围生期母婴结局包括新生儿早产、低血糖、新生儿呼吸窘迫、妊娠高血压综合征、自然流产的发生率，并对两组数据进行统计学分析，旨在为糖尿病孕产妇及围生儿安全，选择一种最安全、最可靠的给药途径，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月-2015年12月我院内分泌科收治的纳入标准48例妊娠糖尿病患者作为研究对象，病例纳入标准：1均符合 WTO（1999年版）制订的关于GDM的临床诊断标准[2]；2未出现糖尿病相关包括妊娠期高血压、已发生酮症酸中毒、高渗昏迷等并发症者；3无严重的心、肾、肺、肝功能不全者；4配合该研究者。病例排除标准：1不配合研究者；2有严重并发症者。48例妊娠糖尿病患者采用随机分组的方法分为两组，每组24例患者。实验组24例患者，年龄24~39岁，平均年龄28.4±4.1岁；体重60-74kg，平均体重65.8±6.1 kg；其中初产妇13名，经产妇11名；孕周26-38周，平均孕周31.8±2.1周。对照组24例患者，年龄23~38岁，平均年龄27.8±4.2岁；体重59-72kg，平均体重65.6±6.2kg；其中初产妇12名，经产妇12名；孕周25-37周，平均孕周31.7±2.0周。其中采用传统的多次皮下注射胰岛素24名患者作为对照组；另外24名患者采用胰岛素泵持续输注给药作为实验组。两组患者基线资料比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1两组患者治疗均包括：1.饮食控制：（1）妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。（2）孕期每日总热量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白质20～25％，脂肪25％～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5d后测定24h血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2.酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6u的速度持续静脉滴注，每1～2h检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L（250mg/dl）时，应用5％的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g糖加入1U胰岛素）持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。3.孕期实验室检查及监测：动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。
1.2.2胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。对照组患者接受分次胰岛素皮下注射治疗，分别于早、中、晚三餐前30 min 皮下 注射诺和灵30R，起始剂量为0.4U/（kg?d），根据血糖水平适当调整剂量。实验组组接受胰岛素泵持续输注治疗，采用胰岛素泵持续皮下输注基础量诺和灵R，三餐前皮下输注负荷量诺和灵R，起始剂量为0.4U/（kg?d），基础量和三餐前负荷量各占总量的50%，分时段设置输注量[3]。两组患者均按照空腹血糖值和患者早晚餐后2h血糖值进行基础性胰岛素用量调整。
1.3观察指标
1.3.1低血糖 当血糖水平低于 2.8 mmol/L，患者出现头晕、乏力、出汗、肌肉颤动等症状可判断为发生低 血糖反应[4]。
2结果
2.1实验组患者血糖控制到正常范围时的剂量明显低于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）；血糖控制到正常范围时间明显短于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）；围生期母婴结局包括新生儿早产、低血糖、糖尿病性巨大胎儿、妊娠高血压综合征、自然流产的发生率明显低于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1.
3讨论
妊娠糖尿病是指孕产妇在妊娠期间糖尿病或糖耐量异常，随着近年来临床对妊娠糖尿病筛查的不断重视，早期采取积极 有效的血糖控制措施是减少围生期母婴并发症的主要方法[5]。孕妇循环血容量于妊娠6～8周即开始增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，胰岛素分泌相对不足，使得空腹血糖较非孕期为低；加上恶心、呕吐等早孕反应的存在，摄糖量降低，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇如果未及时调整胰岛素用量，可能导致部分患者出现低血糖，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。随着妊娠的进展，胎盘形成，胎盘分泌的激素量也逐渐增多，这些激素主要包括可的松、胎盘生乳素（human placental lactogen，HPL）、雌激素与孕激素及胎盘胰岛素酶等，它们均对胰岛素有拮抗作用，导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐加强，这就要求糖尿病孕妇不断增加胰岛素用量。一般情况下，这一时期母体对胰岛素的需要量可较非孕时增加近1倍。另外，胎盘生乳素具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病患者比较容易发生酮症酸中毒。若妊娠期合并感染更容易发生胰岛素抵抗、酮症酸中毒。妊娠期孕妇肾脏略增大，肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，造成肾排糖域降低，使约15%孕妇饭后出现尿糖，但血糖检查正常，故不宜单纯依靠尿糖多少来判断是否患有糖尿病、病情轻重及计算胰岛素用量。孕妇临产后，阵发性宫缩消耗大量糖原，加上进食量少或同时伴有呕吐失水，使用常规剂量胰岛素容易造成低血糖；另外，孕妇临产后情绪紧张、疼痛、进食无规律等均可引起较大幅度的血糖波动，胰岛素具体用量不易掌握，最容易出现酮症酸中毒。产程中应严密监测血糖变化，必要时给予静脉补液治疗，以维持孕母血糖水平正常与所需能量摄入，防止酮症酸中毒发生。胰岛素用量应根据血糖的变化作相应的调整，这有助于防止娩出的新生儿因胰岛素过量分泌而致新生儿低血糖症产生。人体胰岛素生理功能的特点：微量、持续的胰岛素分泌。胰岛素泵最大的特点：基础率（微量、持续）、使给入的胰岛素更生理化、合理化人体生理状态下胰岛素基础分泌，它不仅每3—5分钟分泌微量胰岛素，而且全天有波峰波谷。两个波峰两个波谷.即：早晨5点到6点达高峰，下午4点到5点达高峰；上午10点到下午2点和晚上10点到凌晨2点是胰岛素生理需要量最少、自身基础胰岛素分泌最低的时间。与传统的三餐前皮下注射胰岛素方法比较，应用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素分泌模式，具有更好的药代动力学效果，可以更加安全、有效地控制妊娠糖尿病患者的血糖水平。而且胰岛素泵可将三餐前追加的胰岛素分次进行小剂量追 加，避免了多次皮下注射的痛苦，操作也更加方便[6]。通过我们的研究也证实，胰岛素泵给药方法稳定的血糖控制效果，使妊娠糖尿病患者的病情得到有效的控制，有利于其妊娠结局（见表1）。
4结论
本研究显示，采取胰岛素泵持续输注胰岛素治疗妊娠糖尿病效果突出，它是根据患者的病情情况，确定胰岛素的用量，是目前最准确、最简洁和最自由的胰岛素输注系统，对于控制孕产妇血糖及改善围生期母婴结局有十分重要的意义，值得应用推广。
参考文献：
[1] Diabetes Control and Complications Trial Research Group． The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term conplications in insulin-dependent dia-betes mellitus． N Engl J Med，1993，329：977-986．
[2]杨莉琴，杨艳，刘嘉陵，等.内分泌科胰岛素泵临床应用与管理[J].现代医药卫生，2013，29（21）：3351-3353.
[3]赵向府，庄晓明，吴小娟，等.中国人暴发性 1 型糖尿病 2 例病例临 床特点总结及文献复习[J].首都医科大学学报，2013，34（3）：466-469.
[4]江仁美，陆桂荣.应用胰岛素泵治疗妊娠糖尿病的护理进展[J].护理实践与研究，2013，10（18）：127-129.
[5]古丽夏西?莫合衣提江，侯燕，王冬梅 . 妊娠糖尿病患者两种胰岛素 治疗方案血糖飘移和低血糖发生率的对比研究 [J]. 新疆医学，2012，42（1）：31-34.
[6]林彬，高燕燕 .CGMS 在监测妊娠期女性的血糖漂移中的应用研究 [J].现代诊断与治疗，2012，23（8）：1107-1109.
论文作者:郑维,陈光美
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/18
标签：胰岛素论文; 血糖论文; 患者论文; 糖尿病论文; 酮症论文; 低血糖论文; 皮下论文; 《航空军医》2017年第4期论文;