（新疆医科大学第一附属医院血液病中心\新疆维吾尔自治区血液病研究所 新疆 乌鲁木齐 830054）
【摘要】临床医学本科阶段实习，是医学生本科教育的重要环节，也是临床医师培训的重要环节，而其中培养实习医师的临床思维能力非常重要。通过夯实基础知识、加强技能培训、重视教学查房及提高综合思维能力等方法，提升实习医师的临床思维能力水平，培养优秀的住院医师。
【关键词】血液科；本科实习医师；临床思维
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0369-03
临床思维是医师运用逻辑思维，通过自身的医学理论和临床经验对疾病进行调查、分析、判断及推理等的认知过程。对医学生的临床思维能力的培养是医学素质教育的重要内容。因此，对于本科实习医师而言，临床实习阶段非常重要，通过临床实习，使其临床理论知识与临床实践充分结合，对其逻辑思维进行强化训练，促进其临床思维能力水平的提升，是医学生综合素质提升的关键[1,2]。在临床带教活动中，只有把医学理论知识和临床实践紧密结合，才能大幅度提升实习医师的临床思维能力[3]。
与大内科等学科不同，血液系统疾病复杂多变，且大多病情危重，如恶性血液病白血病、淋巴瘤等，而且大部分都属于急危重症，病情错综复杂，检查资料也不完整，在这种情况下，运用科学的临床思维就非常重要[4]，这是血液科医师的重要法宝。下面就怎样提高血液科本科实习医师的临床思维水平进行分析探讨。
1.夯实本科实习医师的基础知识
对入科的实习医师进行入科考试。考试内容涵盖常见血液病基本知识，初步了解实习医师的血液病知识掌握程度，明确薄弱环节，以便后续针对性培训。
对实习医师进行血液系统疾病的学习，每周2次小讲课，内容包括：（1）血液病基础知识，常见恶性血液病概述；（2）贫血概述，三系低待查诊断思路；（3）出血性疾病概述；（4）粒细胞缺乏，粒缺伴发热诊断思路及治疗。因实习医师轮转时间一般为1个月，通过前2周的小讲课学习，基本掌握了常见血液病的特点，为后续的学习提高奠定了基础，此外，针对医师入科考试中存在的薄弱环节进行强化学习，全面提高理论知识水平。
2.加强本科实习医师的临床基本技能培训
从患者直接获取的第一手资料非常重要，要求准确、可靠，这是开启临床思维的重要依据，所以必须加强对实习医师的基本功训练。
2.1 提高病史采集及体格检查技能水平
医生收集病史，实质上是一个去伪存真的探索过程。实习医师在采集病史时，需抓主要矛盾，侧重询问患者因怎样不适就诊，有哪些伴随症状，来院前做过哪些处理等等问题，抓主要线索问询，从中可以获取很多诊治依据及重要疾病线索。通过采集病史的训练，使实习医师提高临床技能基本功，为临床思维的培养打下坚实的基础。
在血液科临床教学过程中，常发现在问诊及体检时，实习医师无法准确采集到有价值的病史资料，极易出现偏差。例如乏力，血液科贫血病人极易出现的症状，但乏力无特异性，没有贫血的病人也可能出现乏力，如肺部感染病人因缺氧乏力、冠心病患者因心脏问题出现乏力等等，因此不能病人出现乏力就认为是贫血造成，同时要考虑有没有其他系统的问题，所以伴随症状的仔细询问很重要。因此要鼓励实习医师与患者多交流，合理引导其全面、有效地询问病史。
而体格检查同样非常重要，尤其对于血液病患者，比如急性白血病、淋巴瘤等疾病，一般具有较典型的体征，如扁桃体肿大、胸骨压痛、全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大等等。带教老师要引导实习医师仔细进行体格检查，这与采集病史类似，目的就是查找有价值的诊断依据。通过查体发现的阳性体征，可以进一步明确诊断及相关疾病的鉴别。
2.2 提高病历书写水平
目前电子病历已经在全国普及，电子病历为临床工作提供了高效率及便捷性。但是也对我们的带教工作带来了一些问题。因临床工作繁忙，部分实习医师为应付临床病历书写工作，只是为了完成工作任务，不经思考及分析，机械性复制粘贴记录内容，无病情分析，无临床诊疗思路，这样的病历无任何价值而且会带来医疗安全隐患。因此，必须让实习医师端正学习态度，认认真真完成电子病历的书写，高质量完成。血液系统疾病相对复杂，根据实习医师的问诊，病史采集及查体、相关辅助检查，让实习医师初步完成住院病历书写，带教老师通过修改主诉，概括修改现病史，核查体格检查中的阳性体征（贫血貌、扁桃体肿大，淋巴结肿大、肝脾肿大等），归纳概括病史摘要，最后拟定初步诊断等。这样理清思路后，通过这一份病历，实习医师就可以较熟练的了解血液病基本诊断思路。病历书写质量提高了，实习医师对疾病的诊断思路也就清楚了，这样也有效加强了实习医师的临床思维能力的培养。
3.高度重视教学查房及疑难病例讨论
临床教学查房是医学生成长过程中必不可少的组成部分[5]。医学生由于临床经验不足，仅仅依靠所学的理论知识远远不够，对疾病的诊断及鉴别诊断思维局限性较大。因此，只有通过临床经验丰富的高级职称医师分析病情、理清思路，培养和锻炼临床思维，才能不断提高实习医师的诊疗水平。因此，教学查房非常重要，这是培养实习医师临床思维的重要方法[4]。这就要求我们在教学查房过程中，不但要给实习医师分析病历、明确诊断及鉴别诊断，更要侧重于强化培训临床思维能力。因血液病病情复杂多变，选择典型病例进行教学查房非常重要[6]。
每周安排1～2次教学查房，针对血液系统疾病的特点，选择典型病例(如急性白血病、再生障碍性贫血等)。准备好病历后，主管的实习医师要提前准备熟悉病历，在教学查房时，较熟练的归纳病史摘要，突出重点，并提出初步诊断及相关的鉴别诊断，并对诊疗方案提出初步意见。然后由主持教学查房的主任医师逐一分析解答，在分析解答中，需侧重理清诊断思路及鉴别诊断，侧重于对临床思维的强化培训。
通过教学查房，巩固实习医师的血液病相关知识，进一步提高实习医师的临床思维和分析能力。通过上述培训，实习医师熟悉了常见血液系统疾病的诊治后，可以安排一些相对较复杂的病历，进一步培训实习医师的思维能力。如白细胞低原因待查，原因很多，并且该类病人常常伴有乏力症状，对于医学生而言，最容易想到的疾病是白细胞减少症，但思路不能局限于此，白细胞低，除了白细胞减少症，还有好多因素。要排除继发性因素，如结缔组织病、脾功能亢进、药物相关、病毒感染相关等等；而一部分血液病早期也会表现为白细胞减少，如急性白血病、骨髓增生异常综合征等等。因此疾病的诊断类似于探案，需要抓主要线索，去伪存真，通过相关检查一步一步排除鉴别，最终明确诊断。通过这种待查病历，不断培训引导实习医师的临床诊断思路，逐步积累临床经验。此外，因血液病复杂多变，疑难病例相对较多，血液科疑难病历讨论经常进行，这也是提升临床思维能力的极好机会，要督促实习医师积极参与，但对于高水平的疑难病例讨论，实习医师不能全部消化，这就需要带教老师在讨论后帮助实习医师进一步理清思路，这样更有助于提升实习医师的临床思维能力。
4.规范三级查房制度
除了上述对于新入病人的接诊，教学查房及疑难病例讨论，日常临床工作也非常重要。三级查房制度作为医院的核心制度，必须严格执行。通过每天2次的住院医师查房（包括实习医师），每天一次的主治医师查房及每周1～2次的主任医师查房，从不同级别的医师的查房中，实习医师会学到好多书本上没有的宝贵的临床经验，通过三级查房，使实习医师对住院病人“入院接诊→诊断→治疗→好转出院”有了更清晰的认识。
血液系统的主要知识点较容易掌握，但进一步深入学习血液系统疾病的诊疗思路及临床思维，则需要不断强化。这要求实习医师严格要求自己，以一名住院医师的标准来要求自己，亲自分管2～3个病人，从接诊病人开始，问病史、查体书写住院病历，拟定初步诊断，进一步完善哪些相关检查来明确诊断，在上级带教老师的指导下，一步一步扎扎实实训练，强化实习医师的主人翁角色。实习医师通过不间断的参与各级查房、每日查体、问诊、记录并分析上级医师查房；带教老师不断督促实习医师，多引导其理清诊疗思路，抓主要线索，通过不断的强化、巩固，才能逐步培养和提高实习医师的临床思维能力。我们可以按以下的流程来培养本科实习医师的临床思维（如图1所示）
5.培养综合思维能力
目前教学医院的医学教学模式主要是从基础到临床，而临床理论知识的学习，也是按章节来系统学习，如内科学就按呼吸系统、循环系统等来分类，而各章节的学习也是按疾病来学习。因此，实习医师进临床学习之前，所掌握的理论知识都是按疾病分类的。而进入临床实习后，实习医师面对的并不是单独的一个个疾病，而是一个个错综复杂的患者，此时就不能教条的照搬理论知识，这种思路是行不通的。血液系统疾病相对复杂多变，尤其和呼吸科、心内科、风湿科等联系紧密，甚至和普外科等专业相关。比如接诊一名患者，发热待查。对于实习医师来说，第一反应发热肯定是感染造成的，思维就比较局限了。发热原因很多，必须综合思维。先横向考虑，发热原因：感染、肿瘤、药物、结核等等。再纵向思维，肿瘤：实体肿瘤、淋巴瘤等等。因此，血液科实习医师要横向联系自己所学的理论知识，综合大内科等相关知识，再纵向进一步探索。因此，根据症状和体征，不能仅仅局限于血液系统疾病，要综合考虑特别是横向思维非常重要，需综合思维进一步鉴别及明确诊断。而这种临床综合思维能力的培养，离不开临床科室带教老师的培训。这就要求在平时的临床工作中，带教老师要有重点、有针对性的对实习医师进行综合思维能力的培训。血液病危重患者多见，对急危重症患者的诊疗过程，是实习医师绝佳的学习机会。通过1例危重患者的处理，可以综合大内科、重症医学、急诊医学、外科、病理生理等多学科知识，可以极大提高实习医师的综合思维能力，进而大幅度提高临床思维能力。因此综合思维能力特别是横向思维能力的培养非常重要，通过上述培训可以提高诊断和鉴别诊断的能力，为造就成为优秀的临床医生打下良好的基础[7]。
综上所述，血液病学是一门综合性及实践性很强的学科，血液系统疾病种类多，病情复杂多变，在临床诊疗过程中，必须高度重视本科实习医师临床思维能力的培养，使医学生通过不断的临床实践积累，逐步建立正确的临床思维，逐步提高临床诊治能力，成长为一名优秀的住院医师。
【参考文献】
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[7]马金耀,王琳琳,袁园.医学生临床思维方法的培养[J].中国校外教育理论,2009(7):4.
论文作者:王新有,徐建丽,刘颖,孙明玲,王蕾,范文霞,王秀
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/30
标签：医师论文; 思维能力论文; 血液病论文; 血液科论文; 病历论文; 思维论文; 病史论文; 《医药前沿》2018年8月第22期论文;