庞鹏
(松原市中心医院肝胆外科 吉林 松原 138001)
【摘要】 目的：探讨行腹腔镜直肠癌全系膜切除(TME)术的可行性和安全性。方法：回顾性分析松原市中心医院2010年5月～2015年5月68例行腹腔镜直肠癌全系膜切除术患者的临床及病理资料。结果：本组无死亡病例，手术时间(125±26.8)min，术中出血量(85±17.6)mL，切除直肠系膜淋巴结总数(15.8±6.1)个，肿瘤远端切缘长度为(4.1±2.5)cm，标本长度为(18.2±5.3)cm，所有标本上、下切缘均为阴性。术后排气时间(2.9±2.3)d，住院天数(8.4±3.1)d。术后有4例患者发生腹部切口感染，5例患者发生会阴部切口感染。术后随访3～63个月，有1例出现切口种植转移，3年生存率为83.8％，5年生存率为63.2％。结论：腹腔镜下直肠癌TME手术未增加肿瘤复发转移风险，安全可行，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌；全直肠系膜切除术；临床分析
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0091-02
早在1982年英国人Heald提出了在直肠癌根治术中行全直肠系膜切除(totalmesorectal excision，TME)的概念。研究明确表明，TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.2～7.3%之间，能提高保肛率及生存期，已被认为是中低位直肠癌根治术的金标准[2]。随着微创理念在外科诊疗活动中的不断深入，腹腔镜TME治疗直肠癌正在大范围开展，但其安全性一直是谈论的焦点。我院从2010年5月～2015年5月开展腹腔镜下TME手术68例，临床疗效满意，现总结报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组行腹腔镜下直肠癌TME手术患者68例，其中男39例，女29例，年龄27～81岁，平均(55.3±30.1)岁。术前均常规行直肠指检、肠镜，采取病理明确诊断。所有患者均行肺部CT、腹部彩超、直肠CT或核磁等影像学检查明确有无其他部位转移及肿瘤术前分期。标本切除后，测量其长度及肿瘤上下切缘。患者肿瘤TNM分期：I期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期30例。病理分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌29例，低分化腺癌31例。术后Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者均接受了全身化疗及放疗。
1.2 手术方法
所有患者均采用全身麻醉，取头低足高改良截石位，二氧化碳气腹压力设定为10～16mmHg，高龄患者降低气腹压力1～3mmHg。常规4孔法穿刺置入trocar，放入相应手术器械。全面探查腹腔后，提起乙状结肠，用超声刀及Ligasure按TME的原则游离结直肠左侧的系膜，注意保护左侧输尿管。游离裸化肠系膜下动静脉，清扫肠系膜下动脉血管根部淋巴脂肪组织，以Hemolok夹高位双重结扎离断肠系膜下血管。向下游离直肠乙状结肠至腹膜返折处，在直肠后方沿骶前间隙进行锐性分离，循骶骨生理弧度达尾骨尖下方，直至肛提肌筋膜表面，完整切除远端的直肠系膜。以超声刀及Ligasure分离侧方的直肠侧韧带。前界沿Denovilliers筋膜向下潜行，分离直肠前壁系膜，显露输精管壶腹、前列腺、精囊腺或阴道后壁。若行Dixon术时，于肿瘤下缘2～5cm处用弧形切割闭合器切断肠管。纵向延长左下腹切口辅助，长约7cm，放入塑料保护套，取出标本。近端距肿瘤10～15cm处切断乙状结肠，置入吻合器钉砧后还纳腹腔，逐层关腹。重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门置入吻合器完成吻合，镜下盆腔注水，由肛门注入气体，观察有无吻合口瘘。若行Miles术时，于肿瘤上缘10～15cm处，在腹腔内以弧形切割闭合器切断乙状结肠。将左下腹的穿刺孔扩大约4cm，将近端乙状结肠断端拉出切口行单腔造瘘，造瘘口一期开放。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆会阴组切除肛周脂肪组织，腹腔镜直视下腹部及会阴部会师，分离完毕后由会阴部取出标本，盆底腹膜不缝合，逐层缝合会阴切口。所有手术均留置盆腔橡胶管引流2根。
1.3 结果
本组患者无死亡病例，手术时间95～160 min，平均(125±26.8)min；术中出血量49～120mL，平均(85±17.6)mL；术后病理学检查，切除直肠系膜淋巴结总数8～34个，平均(15.8±6.1)个，肿瘤远端切缘长度2.2～6.1cm，平均(4.1±2.5)cm，标本长度11.4～23.7cm，平均(18.2±5.3)cm；所有标本上、下切缘均为阴性。术后排气时间1.1～5.7d，平均(2.9±2.3)d,住院天数6～14d，平均(8.4±3.1)d。术后有4例患者发生腹部切口感染，其中5例出现会阴部切口感染。术后给予所有患者3～6个月的随访，1例患者发生切口种植转移的情况；其3年生存期有57例，占83.8％，5年生存期有43例，占63.2％。
2.讨论
直肠癌术后出现局部复发的情况一直是影响直肠癌患者生存期的重要因素。而其局部复发的根本原因为患者癌细胞出现残留。1982年英国人Heald提出了TME手术操作概念。TME手术的主要特点包括有效钝性分离患者下沿盆骶筋膜脏壁二层之间的间隙，将患者直肠系膜彻底切除，从而有效治疗直肠癌。TME手术与传统直肠癌手术较比，可将患者盆骶筋膜脏层包绕的直肠、周围淋巴、血管及脂肪进行切除切除，从而彻底清除隐藏在患者直肠系膜内转移病灶，进而达到治愈的目的。有研究指出，TME可在很大程度上降低患者局部复发率，提高患者的生存期 [l]。
随着手术器械及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜在结直肠外科得到了广泛开展。理论上腹腔镜手术比开放手术更有利于TME手术的操作。气腹扩展了腹腔的操作空间，并且腹腔镜可到达狭窄的骨盆，有利于术野的显露。超声刀等器械具有切割精确、热损伤小、出血少等有点，可精细解剖，有利于骶前间隙的判断和骶前、盆腔神经丛的辨别。腹腔镜手术借助器械实施，减少了对肿瘤的挤压，有利于无瘤原则的实施。然而腹腔镜TME的技术性及复杂性明显高于开放手术，有些学者对其手术根治性仍有一定的顾虑[2]。
一些临床研究数据证实，腹腔镜直肠癌TME也能达到与开腹手术相同的根治效果。Li等随访了113例腹腔镜TME和123例开放TME手术的患者，腹腔镜组与开腹组的局部复发率为9.1％和6.4％，5年存活率为77.9％和78.9％，差异无统计学意义[3]。
本组研究中，3年生存率为83.8％，5年生存率为63.2％，与文献报道相近。因此在严格遵循TME原则和无瘤原则的情况下，腹腔镜手术同样可以获得良好的根治效果。本组出现1例切口种植转移的病例，分析可能为拖出乙状结肠近端时切口保护欠缺。因此，腹腔镜直肠癌TME手术除了坚持同开放手术一样的肿瘤根治原则外，必须采取切实可行的切口保护措施，防止腹部小切口及穿刺孔种植转移。我们认为应采取以下防护措施：（1）穿刺孔大小合适避免术中二氧化碳气体泄露；（2）肿瘤拖出时辅助切口保护要充分，尽量采用塑料套隔离切口；（3）术中尽量避免器械钳夹肿瘤。越来越多的临床研究证实：腹腔镜手术的切口复发率与开腹手术相当。
腹腔镜TME具有的微创优势，与开腹手术相比腹腔镜手术具有术后疼痛轻，胃肠道功能恢复快，切口美观，免疫功能更好地保存等优势。但腹腔镜操作难度大，技术要求高，应熟练掌握开放手术后才能根据情况实施开展，并严格掌握手术适应证，才能使患者接受更好的医疗服务。
【参考文献】
[1] Garlipp B,Ptok H,Schmidt U,etal．Factors influencing the quality of total mesorectal excision[J]Br J Surg,2012,99(5):714-720．
[2] 阮小蛟,郑晓风,周振旭,等．腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位/超低位直肠癌手术体会[J]温州医学院学报,20ll,41(2):173-176．
[3] 陈海川,王哲近,郑晓风.腹腔镜联合内括约肌切除术治疗超低位直肠癌[J].温州医学院学报,2010,40(4)：343-345．
论文作者:庞鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/4
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