浙江省衢州市第三医院 浙江衢州 324000
摘要：医疗卫生事业发展迅速，医疗病历档案管理资料也应与医疗卫生需求保持同步，通过观察目前病历档案管理的实际情况可以看出，仍存在较多的问题，不利于卫生事业的发展。本文就优化我院病历档案管理工作情况进行浅显分析，进而提出解决问题的建议对策。
关键词：病历档案管理；医疗卫生事业发展；价值体现；改进措施
0引言
医院病历档案具有非常重要的利用价值，随着医疗机构的逐步发展，病历档案的利用价值日益显著，为了能有效迎合新时期下病历档案发展的变革以及能更好的满足新环境下社会、教学和科研等对病历档案需求的剧增，采取有效举措来进一步加强病历档案的管理具有非常重要的现实意义。
1 医院病历档案的重要价值
1.1病历档案具有非常重要的信息参考价值
医疗档案是医院科研的关键信息与现代医学的法定文件。全面准确的病历档案能够给临床医师提供更加直观的医疗信息，有助于提高医疗质量，给患者带来更有针对性的治疗。最重要的是，运用病历档案还可以通过对成功治疗方案和失败的治疗方案进行有效的总结，为医疗科研工作提供最直接的材料。由此可见，病历档案是医务人员对患者治疗过程中相关医疗资料的汇总册，它既是临床诊断治疗过程的完整记录，也是为患者提供医疗保健的重要参考资料，同时还是医务人员对相关疾病的诊断和治疗方案选取的重要参考依据。总而言之，病历档案对于临床实践具有非常重要的参考利用价值。
1.2病历档案具有非常重要的证据价值
在法制社会的大环境下，人们的法律意识逐渐加强，而其中在医疗领域中医患纠纷事件日益频繁。医疗纠纷发生后，因为司法鉴定往往会参考病历内容和其他有关材料，法庭也仅承认病历内容和法医的鉴定文书。所以病历档案属于医疗纠纷的关键材料，能够有效保护医疗工作者和病患的合法权益，作为最原始的病案记录，它是最准确、直接的法律证据材料。除此之外，由于病历档案可以为医疗保险公司提供所需要的病患的真实信息，从而为其理赔决定提供有效的证据。由此可见，病历档案具有非常重要的证据价值。
1.3病历档案具有非常重要的科研价值
病历档案是疾病预防研究工作重要参考价值之一，一份全面准确的病历档案，可以为医学领域相关疾病的研究提供非常重要的参考价值。研究人员可以通过对相应疾病的患者病历进行系统的分析和统计，从而发现各种疾病产生和发展的规律和特点，进而为医疗科研工作的开展提供有力的支撑，有效推动医疗科研事业的发展。显然，病历档案的科研价值有助于提升医院的医疗水平。
2 医院病历档案管理的现状
我院是一所三级乙等专科医院，目前实际开放床位580张，同时担负着司法鉴定、医学院校学生的带教实习工作，特别近几年将实现医院“十三五”发展规划制定的以创建三级甲等专科医院为目标，病历档案在医院管理、医疗、科研、教学等等方面的作用将越来越重要，但目前我院病例管理工作问题较多，现状令人堪忧，这些问题在同行单位中都有不同程度的存在。
首先，长期以来，由于传统观念的影响，大多数人认为管理病案就是归档、保管病历，没有意识到病历档案不利用起来就是极大的资源浪费，病历检索应用的不充分。我院从病房归档到病案室的医疗文书，基本是杂乱无章的，只有经过病案管理人员加以分类索引，变成有序的信息数据，这样病案才有可用性。但现行的大学临床医疗专业教育没有设置有关疾病分类知识的课程，医院临床医务人员对这方面的知识欠缺势必影响到他们对病案资料的利用。另外，我院病历档案管理人员不属于专业的病历档案管理出身，由其他部门转调过来，并且属于非医学专业人才，由该类人群管理病历档案，导致该项工作的整体水平与质量相对较低。
其次，病历档案管理手段落后。在医院逐步发展的过程中，为满足医院各项诊疗活动的需要，医院会按照相应的比例对相关的医务人员、医疗设备以及技术等进行相应的调整。但相对来说我院对病历档案管理的投入偏低，达不到与医院的发展相平衡。病历档案管理在应用计算机网络进行收集、归档、利用等程序还没有得到进一步优化，甚至部分医院病历档案管理仍停留在手工操作阶段。病历档案收集、存档以及检索均由人工操作完成，致使病历档案的有效利用受到一定影响。
3 改进医院病历管理的措施
利用将显现尤为重要。因此，如何做好病案管理，做好病案信息资源的开发与利用工作，是每位病案管理者值得思考的问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对目前医院病历档案管理工作实际存在的问题，为求与医院发展保持同步，将采取有效措施来加强与完善医院病历档案管理。
3.1促进病历管理信息化。面对病案信息资源的广泛利用，变静态保管为动态管理，变被动服务为主动服务。在传统的病案管理模式下，病案人员在病案的抄袋、复印、借阅登记花费大量的时间和精力，随着计算机技术在病案管理领域的渗入，通过流程再造、优化，利用信息技术手段等，实现病案管理的信息化，从而把病案管理人员从日常的重复工作中解放出来，在提升服务质量以及对病历档案开展深层次的开发与利用方面下功夫，只有这样才能更好的适应现代化的医院管理，更好的做好病案管理工作。同时完善病历档案检索体系，实现多角度、高效率检索，提高检索工具的利用面。为病历档案建立各类索引，如住院号索引、姓名索引、疾病分类 ICD10 索引等等。对一些新开展的医疗技术，及时添加操作编码，运用病案统计系统的综合查询分析功能，使医护人员在进行科研活动及撰写论文时能及时查询相关信息。
3．2客观、真实、完整的保管病案资料。
病历档案记录了医护人员在进行医疗活动中所形成一切文字材料、图表及影像资料等，它可以真实的反应医护人员的诊疗过程、医疗质量、医院水平等。伴随着人们法律意识的逐渐加强，近几年医患纠纷发生逐年增加，因此建立完整真实的病历档案并妥善保管，才可在医疗鉴定中提供有效的依据，实现病案在医疗纠纷中体现的价值，这样才可有效的处理医患纠纷，并确保医疗工作正常运行。同时，医疗中经常会出现患者反映收费情况与实际检测情况不相符合的情况，如果没有利用好病历资料，必然会引起医患关系的紧张，甚至产生医疗纠纷，相反，如果医院利用好了相关的病历档案，并逐一向患者进行沟通，便可缓解其紧张的气氛，消除患者对院方的误会，还可使患者增强对院方的信任。
3.3完善病历管理、加强全程监控。
完整的、真实的优质病历档案对于防范医疗纠纷的产生具有至关重要的作用。首先是对病历的完善管理，建立完善的管理体制及可行性操作制度，这样可以有效提高病历质量，进而可以为产生的医疗纠纷提供有效的法律依据。医院将建立逐层管理的模式进行层层把关，此外还要设立专门的质控科室，由专人对病历质量进行管理。同时定期开展病历质量研讨会，分析讨论这一期间内病历中存在的问题，并提出具体整改措施。另外，有效的全程监控对提高病历质量也是至关重要的。以往的质量监控往往只会注重终末病案的质量管理，而忽视了环节监控，这样一旦产生医患纠纷，被封存的存在缺陷病历便会加重医患纠纷的矛盾性。因此医院将定期检查病历书写的及时性、完整性与真实性，同时还可实行奖罚制度，将病案质量与科室负责人、书写人的绩效挂钩，督促病历责任人完成对病历质量的全程监控。
3.4提高病案管理人员队伍建设
加强病案管理人员队伍建设是提高病案管理水平重要内容之一。要设置相关专业的管理人员对病案专人管理，管理人员应树立高度的责任心，加强业务水平和自身修养的提升。要学习掌握相关法律法规，依法管理病案，学习掌握专业知识和计算机知识及相关的科学知识。更新观念，变被动为主动服务，提高病案的使用率。探索病案检索途径，充分利用先进的信息管理技术，为需求者的检索、借阅、统计等提供更多快捷的服务。
3.5强化医务人员法律意识，做好病案质量教育和病案利用的宣传工作。
定期组织在全院开展病案质量管理教育工作，安排医务人员学习有关病案管理知识，加强其对病案管理的认识。同时要定期组织医务人员进行岗位培训，加强其工作责任感。此外，应在全院开展病案的法律宣传教育工作，组织医务人员学习有关的法律法规，强化医务工作者的法律意识，培养其养成良好的病案法制观念，使其可以充分认识到病历档案在医疗纠纷中所产生的重要意义。定期开展病历档案宣传活动及利用咨询辅导服务，以吸引医务人员利用所藏病案，引导病案查阅者正确地查询自己所需资料。可以定期开展对临床医务人员的 ICD-10 疾病分类知识的培训活动，使他们可以利用各类索引检索到自己所需的病历信息。
4 结语
综上所述，为了更好的利用病案资料，体现病案价值，优化病案信息化管理是非常重要的。最大地发挥病案信息的能动性，使病案信息工作更加深入、细致地开展，树立为医院管理、为临床医务人员、为患者、为社会服务的观点，为病案使用者提供良好的服务是医院病案管理机构的重中之重。病案管理应充分利用病案的信息，适应医院的快速发展趋势，从而适应现代病案信息发展的需要。
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论文作者:蒋月红
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/5
标签：病历论文; 病案论文; 档案论文; 医院论文; 医疗论文; 医务人员论文; 档案管理论文; 《健康世界》2016年第15期论文;