（南京医科大学第一附属医院血液科 江苏 南京 210003）
【摘要】目的：通过对多发性骨髓瘤合并肾功能不全案例分析，总结多发性骨髓瘤合并肾功能不全的护理措施为临床护理工作提供参考。方法：对90例多发性骨髓瘤合并肾功能不全的患者的临床资料进行统计并分析。结果：77例多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者经过综合治疗和针对性护理后病情得到控制并提高生活质量。结论：对多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者进行积极的综合性治疗和针对性护理，可提高患者的治疗效果，延长患者生命，提高生存质量。
【关键词】 多发性骨髓瘤；肾功能不全；治疗；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）19-0297-02
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，多发性骨髓瘤起病缓慢，早期无明显症状，多数患者因有明显的症状后方来院就诊，MM临床表现多样，主要有：骨痛、病理性骨折、贫血、肾功能不全、感染、出血等，其中肾功能不全为MM最常见也是最为严重的并发症之一[1]；免疫分型、高尿酸血症、高钙血症是MM并发肾功能不全的重要因素，肾功能不全的发生使得MM的患者治疗更为复杂，及时发现，及时治疗，则有望逆转肾功能，改善患者的预后，其中对MM针对性的护理尤为重要，治疗让患者的病情得到控制，护理让患者生活质量得到提高，本文收集了从2015年1月至2016年9月来我院就诊的MM合并肾功能不全的患者的资料，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选择2015年1月至2016年9月在我科治疗的MM合并肾功能不全的患者共90例，男58例，女32例，年龄在34～76岁，免疫分型：轻链型42例，IgD型10例，IgG型22例，IgA型16例，参考Bernstein和Humes的标准将肾功能分Ⅳ级[2]，肾功能一级24例，肾功能二级28例，肾功能三级16例，肾功能四级22例，20例患者在用药的前提下接受血液透析治疗；6例患者因经济因素放弃治疗；化疗方案：58例患者使用硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（PCD）方案（4周为一周期）治疗，硼替佐米1.3mg/（m2.d）皮下或静脉注射d1，d4，d8，d11；环磷酰胺300mg/m2口服d1，d8，d15，d22；地塞米松20mg/d口服d1-d2，d4-d5，d8-d9，d11-d12；26例患者使用环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松（CTD）方案（三周为一周期）治疗，环磷酰胺500mg口服qw，沙利度胺200mg/d口服qn，地塞米松40mg/d口服d1-d4，d9-d12。
2.护理
2.1 MM合并肾功能不全的主要护理内容包括
贫血、高尿酸血症、高钙血症、电解质紊乱、感染的护理。
2.1.1贫血的护理 轻度贫血心肺功能影响不明显的情况下可适当活动，避免劳累；中重度贫血患者应卧床休息，呼吸困难时可取半坐卧位，更换体位时动作缓慢，避免出现体位性低血压或一过性脑缺氧而导致晕厥，可予氧气吸入，改善组织缺氧症状，遵医嘱使用促红细胞生成素、输注红细胞，并观察用药后的反应及治疗效果。
2.1.2高尿酸血症的护理 正常情况下，每天人体需要排出大约700mg左右的尿酸，其中30%通过肠道排出，而剩下的70%（约为500mg）则通过过肾脏排出[3]，对患者进行高尿酸血症的护理干预非常重要，第一：积极的宣传教育，首先向患者及家属开展高尿酸血症的知识普及，通过主动与患者沟通交流、示范指导、健康讲座、病房的宣传栏及发放宣传资料；第二：根据患者病情，鼓励患者多饮水，每日尿量在保持在2000ml以上，减少尿酸的沉积，利于尿酸的排泄，指导患者低嘌呤饮食，减少内源性嘌呤合成增加形成尿酸而加重肾功能的损害；第三：密切关注患者的血清尿酸水平，遵医嘱使用碱性药物、促尿酸排泄药、尿酸合成抑制剂等。
2.1.3高钙血症的护理 多发性骨髓瘤患者因溶骨性破环，造成广泛性骨质损害而脱钙，出现高钙血症。根据患者的病情，限制钙的摄入，补充足量水分，每日尿量在2000ml以上；遵医嘱使用利尿剂和降钙素，并密切观察患者用药反应及药物疗效，监测患者的血清钙浓度，警惕过度用药而导致血钙过低。
2.1.4生活护理 加强患者的基础护理，MM合并肾损害患者容易疲倦乏力，指导患者保证充足的休息和睡眠，给患者提供舒适安静的环境，保证室内的卫生和适宜的温度；监测生命体征，关注病情变化，MM合并肾功能不全的患者，心血管系统常伴有高血压的表现，每日测量患者血压和遵医嘱使用降压药；维持与监测水平衡，坚持“量入为出”的原则，严格记录患者24小时出入量及体重，严格观察有无体液过多的表现，有无水肿，从而调整饮食和体液量；监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调，遵医嘱用药，忌用对肾脏有毒害作用的药物，使用保护肾脏的药物，关注患者肾功能的指标变化。
2.1.5预防和控制感染 MM患者由于大量异常浆细胞导致免疫球蛋白质和量的变化，使机体的体液免疫功能下降，从而易于发生细菌、病毒、真菌感染。资料中 32例肺部感染，10例尿路感染，26例口腔感染，因此，制定完善的护理措施预防和控制感染至关重要。（1）预防控制上呼吸道及肺部感染：保持室内环境的清洁干净，病室内空气新鲜，注意室内通风，地面、物品每日用含氯消毒液擦拭，床单、病员服勤更换，严格限制探视人员，避免交叉感染，患者外出活动时佩戴口罩，口罩每日更换或清洗，长期卧床的患者，指导患者床上活动或协助患者定时翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽及咳痰，预防坠积性肺炎。（2）预防和控制尿路感染：指导患者注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤清洁，病情允许的情况下鼓励患者多饮水，每日小便大于2000ml，指导患者每日用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴或会阴部擦洗，每次排便后用温水清洗会阴部及肛周，避免泌尿系统和肛周的感染。（3）预防和控制口腔感染：每日观察患者口腔黏膜情况，指导患者早晚刷牙，饮食细软温凉无骨刺，每次进食后用温水清洗空腔残渣，再用4%碳酸氢钠溶液、银离子溶液交替含漱，30min内勿再进食；发现口腔溃疡时，每日加强口腔护理，避免加重和扩大。
2.2 饮食护理
多发性骨髓瘤合并肾功能不全的患者的饮食原则：既要限制蛋白入量，延缓肾功能不全的速度，又不能发生营养不良。选择饮食方案：根据慢性肾脏病分期方法及评估内容，从表1中选择饮食方案[4]。如果是高血压患者，同时要限制食盐的摄入量，2～3g/d或酱油10～15g/d，禁食腌制食物。如表
根据不同患者，向患者讲解具体进行饮食治疗中的一些注意事项（1）高尿酸患者要限制含嘌呤高的食物的摄入，供给富含碱性的食物，如谷类、豆类、乳类、水果类等，因尿酸在碱性环境中能提高尿酸盐的溶解度，病情许可的情况下供给充足的水份，使每日尿量在2000ml以上促使尿酸排出体外。（2）血脂高的患者，各种食物在制作过程中尽量采用水煮或蒸，尽量避免油炸，不吃动物内脏。（3）有研究表明以大豆蛋白为主的低蛋白饮食对延缓肾功能的恶化更有效[5]。
2.3 心理护理
多发性骨髓瘤病情复杂，合并肾功能不全更使得病情加重，患者容易出现焦虑、恐惧、烦躁、思想负担较重，加强患者与家属之间的沟通，主动与患者交流，对于患者的疑问予以正确的解释，分享治疗效果好的案例，树立患者战胜疾病的信心，对于心理承受能力差的患者可予以保护性治疗。
2.4 血液净化护理
当多发性骨髓瘤合并急慢性肾功能衰竭者，尤其在化疗期间，适时采取血液透析治疗，抢救患者的生命，防止肾功能进一步恶化，帮助患者渡过危险期是非常重要的治疗措施[6]，对患者做好相应的解释，消除患者的顾虑，透析前后关注患者血压、脉搏、心率、呼吸的变化，深静脉留置导管患者，保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料；密切观察敷料有无渗血、渗液；指导患者勿自行将包扎的敷料撕开触碰导管；股静脉插管的患者应避免久坐，长时间端坐位可使导管折叠，影响透析时的血流量。
3.结果
84例患者经过综合性治疗和针对性护理后，化疗有效79例，其中肾功能得到恢复的有42例，血肌酐基本维持在133mmol/l以下，因经济原因放弃治疗6例，因感染死亡有7例，其中，因此，多发性骨髓瘤合并肾功能不全的患者接受积极的综合性治疗是可以控制疾病的发展。
4.结论
多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者病情发展快，与肾功能正常的多发性骨髓瘤相比对化疗有着更差的反应和更短的的生存时间，而肾功能能否早期得到恢复也是决定患者预后的重要因素之一[7]，所以对该患者进行积极的综合性治疗和针对性护理可提高患者的治疗效果，延长患者生命，提高患者生存质量。
【参考文献】
[1]高玲.12例多发性骨髓瘤合并肾功能不全的护理体会[J].哈尔滨医药，2014，34（1）:72-73.
[2] Berrstein SP,Humes HD.Reversible ranal insufficiency in multiple myelome,Arch Intern Med,1982,142:2083-2086.
[3] N. L.Edwards，“The role of hyperuricemia and gout in kidney and cardiovascular disease”Cleve Clin J Med，vol.75 Suppl 5，no.pp. S13-16，2008.
[4]α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].中华肾脏病杂志，2005，21(7):421.
[5]李丽慧，周希静.营养制剂改善慢性肾功能不全患者生活质量的效果[J].中华肾脏病杂志，2005，21(7):424.
[6]董群荣.多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭21例护理体会[J].贵州医药，2010，34（4）:383-384.
[7]李剑，许莹，李航.多发性骨髓瘤合并肾功能不全38例临床和预后分析[J].中国实用内科杂志，2006，26:341-343.
论文作者:杨慧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/27
标签：患者论文; 肾功能论文; 不全论文; 尿酸论文; 多发性骨髓瘤论文; 病情论文; 血症论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;