【摘要】目的 评价Rebirth血栓抽吸导管对急性ST段抬高性心肌梗死（STAMI）患者行经皮急诊冠脉介入治疗的临床疗效与安全性。方法 从2009年8月～2011年3月符合急诊PCI治疗条件共39名STEMI患者入选本研究，入选患者梗死相关血管（IRA）100%闭塞伴冠状动脉内血栓，开通IRA后均置入药物涂层支架，随机分为2组： A组（Rebirth血栓抽吸导管组）19例，将冠状动脉导丝送至闭塞血管远端，沿该导丝送入Rebirth血栓抽吸导管，持续负压下从血管近端至远端缓慢推抽2～3次，造影提示血栓影消失后置入支架； B组（标准PCI组）20例，按常规方法完成PCI术。比较两组间血管开通率、术后TIMI血流恢复情况、血流缓慢和无复流发生率、左心室功能、住院期间及出院后半年内心血管事件发生率。数据采用SPSS13.0软件进行统计学比对分析。结果 冠状动脉造影显示，两组血管开通率均为100%；A组左室射血分数及术后TIMI 3血流恢复率明显高于B组（均P＜0.05）；A组血流缓慢和无复流发生率及住院期间主要不良心脏事件发生率明显低于B组（均P＜0.05）。随访时两组半年内心血管事件发生率均为0。结论 在急性心肌梗死急诊PCI中应用Rebirth血栓抽吸导管安全可行，操作简单，能够明显减少冠状动脉内血栓，降低无复流和住院期间心血管事件发生率，其临床效果优于普通PCI治疗组。
【关键词】 ST段抬高性心肌梗死 介入治疗 Rebirth血栓抽吸导管
【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0039-02
全球每年疾病死亡人数约5500万，心血管疾病大约占30%，其中有近半数患有急性心肌梗死（acute myocardiac infarction， AMI）。AMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂，在此基础上诱发血栓形成，相应心肌急性缺血引起心肌坏死，为心内科的急危重症，其病变特征为血栓丰富、纤维帽薄、管腔狭窄不严重[1]。抗凝、抗血小板及溶栓等常规治疗的应用往往不能及时使AMI的病人得到有效的治疗。近年AMI的首选治疗方法是急诊PCI术，然而冠状动脉内血栓应用标准PCI术不能完全清除，反而增加局部血栓形成，血管远端栓塞，致微循环功能障碍和心功能不全的危险。本研究应用Rebirth血栓抽吸导管、血小板ADP受体拮抗剂（硫酸氯比格雷）和环氧化酶抑制剂（拜阿斯匹林）联合治疗STAMI，与标准PCI组比较，评价其安全性和有效性。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年9月～2012年12月在我院行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者共有39例患者入选，随机分为A组（Rebirth血栓抽吸导管组）（19例），B组（标准PCI组）（20例），两组间临床特征比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。39例患者，ECG改变均有ST段抬高，男性23例，女性16例；年龄39岁～75岁，平均52.21±10.51岁。其中AMI前壁21例， 下壁15例，高侧壁2例，正后壁1例。冠状动脉造影显示罪犯血管在LAD血栓病变者21例， LCX病变者2例；RCA血栓病变者16例。梗死相关动脉闭塞达100%。入选标准 ：（1）符合国际通用诊断标准的发病在12h以内或超过12-24h但仍有缺血性胸痛的STAMI患者；（2）无抗凝、抗血小板治疗禁忌证。（3）冠状动脉造影能够明确梗死相关动脉闭塞伴有血栓形成，PCI能够处理；（4）病变位于血管近中段，血管直径≥2. 5mm。所有患者均签署知情同意书，收集所有病例的临床资料和冠状动脉PCI资料，进行对比分析。
1.2研究方法 患者于急诊冠脉造影前给予拜阿司匹林片300mg嚼服及硫酸氯吡格雷片300mg口服，阿托伐他丁钙片80mg口服，行PCI前给予肝素5000IU～10000IU（100IU/kg体重）静脉注射，手术时间超过2h再根据活化凝血时间（active coagulation time， ACT）结果适量补充。
血栓抽吸组方法：冠脉造影后选择6F指引导管致冠脉口， 0.36mm（0.014in）runthrough180导丝通过病变部位，经导丝送入Rebirth血栓抽吸导管至血栓部位，导管尾端接20ml注射器持续负压抽吸，持续负压下从血管近端至远端缓慢推抽2～3次，由于负压抽吸作用冠状动脉内的血栓连同血液一起抽吸出体外。反复多次抽吸直至造影下显示血栓影消失或减小，TIMI前向血流明显改善后停止抽吸。充分抽吸后依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的药物涂层支架，进行支架植入术，术中尽可能一次扩张支架球囊到位（尽量避免高压及多次扩张），结果满意后进行多体位造影观察。
标准PCI组根据造影情况使用球囊预扩张后，依据病变特点选择合适直径的支架，进行支架植入术，出现“无复流”或“慢血流”可以使用硝普钠（推荐剂量为100μg～200μg）缓慢冠脉内注射，冠脉内1 min内注射完毕。
所有患者术后口服拜阿司匹林片100mg/d和硫酸氯吡格雷片75mg/d及阿托伐他丁钙片40mg/d口服，皮下注射低分子肝素钙注射液（0.1ml/10kg体重）3天。同时根据患者临床情况给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。
1.3观察指标 （1）PCI术前、术后观察TIMI血流、有无血流缓慢（slow flow）和无复流（no reflow）现象及血管开通率。（2）术后心功能：术后超声心动图评价左心室功能情况，包括左室射血分数（EF）等。（3）住院期间主要不良心脏事件发生率包括出血并发症、心力衰竭、梗塞后心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建（再次PCI）及死亡统计。（4）出院后半年内心血管事件发生率
1.4统计学处理
使用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示，分别行t检验和x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
球囊预扩张次数ST段回复＞50%的指标(2h)左室射血分数(EF)
A组1.69±0.8713例56.0±13.7
B组3.13±0.6911例45.8±10.6
P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05
表2 Rebirth血栓抽吸导管在AMI介入性再灌注治疗中的治疗效果
血管开通率血流缓慢和无复流发生率术后TIMI 3血流恢复率住院期间主要不良心脏事件发生率出院后半年内心血管事件发生率
A组100%15.8%3例缓慢84.2%31.6%0
B组100%40% 6缓2无60%75.0%0
P值P＞0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＞0.05
2结果
观察期间，A组与B组均无Q波心肌梗死及靶病变血运重建发生，且均无死亡病例。出血并发症A组发生4例（其中2例为股动脉穿刺处血肿，2例为血尿），B组发生3例（其中1例为股动脉穿刺处血肿，2例为血尿）。A组EF值明显高于B组（56.0±13.7 vs 45.8±10.6，P ＜0.05）。Rebirth血栓抽吸导管在AMI介入性再灌注治疗中的应用及其治疗效果见表1，由表1可见，A组治疗效果明显优于B组。A组与B组相比较，治疗后血栓积分明显下降，球囊扩张次数减少，支架直接植入率高。
3讨论
近年来，通过急诊介入治疗能够及时有效开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，治疗效果明显优于溶栓治疗，是目前公认的改善STAMI预后的有效方法。现在急诊PCI术已逐步成为STAMI患者治疗的首选方法，但是STAMI患者应用介入治疗仍有许多问题尚待解决，如no reflow现象。no reflow现象是因为PCI过程中引起血栓脱落，致使远端血管微血栓形成所致[4]。在球囊扩张及放置支架时挤压靶血管的不稳定斑块及大量血栓，脱落的碎片和坏死的脂质流至血管远端，造成远端血管的栓塞，严重时可完全阻塞远端血管[5]，引起血小板激活和聚集，从而启动一系列级链反应，导致微血管损伤，成为no reflow的原因之一。“无复流”现象危害大，严重影响患者的愈后，处理起来非常棘手。在STAMI患者的“罪犯”血管中血栓负荷重，抗血小板药物局部浓度相对较低，不能在短时间内减少血栓负荷，发挥抗血小板作用[6]，因此单纯药物治疗效果差。近年来发展起来的单纯血栓抽吸装置，其操作简单，价格相对便宜，能在介入治疗中较短时间内明显减少血栓负荷，使“罪犯”血管恢复前向血流，联合抗血小板药物作用，从而进一步地减少病变处的血栓负荷[7]。Rebirth血栓抽吸导管是一种由日本株式会社Goodman生产的6F导管，拥有最大1.11mm抽吸官腔，外套管采用了一种柔韧的材质，增强了导管的抗扭曲性能，导丝腔长度220mm，从而改善了导管的操控性以及对导管的顺应性，采用了与Goodman球囊导管尖端相同的结构，所以抽吸导管的病变通过性得到了增强，可以快速交换的血栓抽吸装置，无需球囊阻塞，不阻断前向血流，从而不影响心肌血液灌注。
本研究中，A组与B组相比，通过血栓抽吸后，冠脉内TIMI血栓积分显著减少，从而在“罪犯”病变的球囊预扩张次数明显减少，直接支架术明显增加，TIMI血流获得明显改善，提示血栓抽吸术对于减少冠状动脉内血栓负荷效果显著，两组手术时间比较无显著性差异，在充分发挥了血栓抽吸术的优势的同时，仍然体现了“时间就是心肌，时间就是生命”的理念。由于A组明显减少了冠脉内的血栓负荷，减少了球囊扩张病变处次数，微栓子脱落导“慢血流”及“无复流”的风险明显减少，进一步改善冠状动脉血流及心肌灌注[8]。B组在出现慢血流及无复流后使用了盐酸替罗非班及硝普钠改善冠状动脉血流及心肌灌注，但是超声心动图显示左心室射血分数在Rebirth血栓抽吸管班组较对照组仍然明显增加，可能为球囊扩张次数减少、动脉粥样斑块碎片减少、血栓减少、血流改善和心肌灌注增加的结果。同时，未发现出血等并发症明显增加，MACE发生率两组比较差异无显著性意义，并减少了患者的住院天数及减少住院费用等。提示应用血栓抽吸导管在急诊PCI治疗中的安全性，当然也不排除与样本量较少有关。
本研究观察了Rebirth血栓抽吸导管与标准冠状动脉介入治疗在STEMI患者中的应用，临床应用血栓抽吸导管效果直观明确，操作简便实用。尤其在冠状动脉内大量血栓的情况时，应用血栓抽吸治疗显示临床效果明确，同时对减少AMI再灌注治疗后的无复流及末梢栓塞等现象的发生也有积极作用。由于清除了病变部位的血栓，显示病变部位形态及远端血管，有利于病变部位进一步的介入治疗。因此，血栓抽吸导管在AMI介入治疗中的应用安全、有效，较大程度地减少了冠状动脉内的血栓负荷，减少了球囊扩张次数，增加了直接植入支架的比例，改善冠状动脉TIMI血流，改善了术后近期心功能，且不增加心脏不良事件发生率，值得临床医生借鉴推广。
参考文献
[1]胡大一,马长生.心脏病学实. 2版.北京:人民卫生出版社,2007:439-442.
[2]吕树铮,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择. 2版.北京:人民卫生出版社,2006:2.
[3]Mulumudi MS,Potluri SP.White CI.Role of abciximab in the preservation of myocardial microcirculation during mechanical reperfusion for acute ST segment elevation myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardial,2002,39（suppl A）:294.
[4]董鹏,王斌,李镝,等.替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入术中抗血小板作用的疗效及安全性[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15:102-103.
[5]Pedro SO, Paola C, Riccardo B,et al. Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction[J]. JACC，2006,8(48):1552-1559.
[6]Leonarda G, Barbara G, Francesco B,et al.Thrombus aspiration reduces microvascular obstruction after primary coronary intervention[J]. JACC，2006, 7(48):1355-1360.
[7]杨泉,盖鲁粤,杨庭树,等.血栓抽吸联合替罗非班治疗血栓负荷病变疗效观察[J].中国康复理论与实践,2007,13:1174-1175.
[8]David A,Renato V,Angela M,et a1.Direct infarction artery stenting without predialation and no reflow in patients with acute infarction [J].Am Heart J,2001,1429:684-690.
论文作者:何婷婷
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：血栓论文; 导管论文; 冠状动脉论文; 抽吸论文; 血管论文; 发生率论文; 患者论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;