四川省骨科医院 610041
摘要：目的：探讨切开复位内固定治疗复杂pilon骨折的护理方法。方法：2010年1月—2013年2月，对42例接受切开复位内固定手术治疗的复杂pilon骨折患者进行系统的护理，记录其性别、年龄、职业、受伤运动方式及手术时间、住院时间、并发症及功能恢复情况等数据。术后常规随访，并应用AOFAS踝后足评分表对术后效果进行评定，对所有数据运用spss16.0进行统计与分析。结果：本组均顺利完成手术，其中42例获随访，随访时间2～4年，平均为1.4±0.3年。手术切口I期愈合38例，II期愈合4例。均达到骨性愈合，愈合时间6～10个月，平均为7.1±0.3年。按AOFAS踝后足评分：优31例，良8例，中：3例：差：0例，优良率为98.8%；总体平均得分：95.0±2.8，结论：耐心的心理疏导、细致的围手术期护理、正确的康复指导等系统护理措施，有利于切开复位内固定手术后 pilon 骨折患者的骨折愈合和功能恢复。
关键词：骨折；pilon；骨折内固定术；护理
Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。Pillon 骨折的发生率较低，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%~ 10%[1] 。Pilon 骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前摔等高能量损伤，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩，干骺端的压缩粉碎性骨折、不稳定、原发性关节软骨损伤以及永久性关节面不平整导致预后不良以及骨折不愈合、手术切口不愈合或感染等。大量实验研究与临床报道Pilon骨折的围手术期的及时干预对术后并发症有积极作用。2009年1月—2012年02月，笔者对42例接受内固定手术治疗的复杂pilon骨折患者围手术期进行系统的护理，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
自2010年1月—2013年2月，于所收治Pillon 骨折病人中选取愿意接受该手术治疗的患者42例，其中，男32人，女10人；左侧24例，右侧18例。致伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤11例，重物砸伤4例，扭伤5例。开放伤10例，闭合伤32例。
1. 2 治疗方法开放性骨折严格按照清创原则反复冲洗，彻底清创。术前常规给予跟骨牵引，抬高患肢，应用脱水剂促进水肿消退，待生命体征平稳以及肿胀消退后采用手术内固定治疗。手术治疗的目的是最大限度恢复踝关节的功能。早期解剖复位，恢复关节面平整，坚强内固定，保持骨折稳定性，以利于功能康复。术后积极抗感染、消肿治疗，对开放骨折常规放置负压引流管24~ 72 h[ 2] 。
1. 3 结果本组均顺利完成手术，其中42例获随访，随访时间2～4年，平均为1.4±0.3年。手术切口I期愈合38例，II期愈合4例。均达到骨性愈合，愈合时间6～10个月，平均为7.1±0.3年。按AOFAS踝后足评分：优31例，良8例，中：3例：差：0例，优良率为98.8%；总体平均得分：95.0±2.8。
2 围手术期护理
2．1 心理护理 复杂pilon骨折患者多是以急诊入院。受伤后，患者踝关节产生剧烈疼痛，心理十分焦虑，入院后会有很多的疑问，特别对患肢能否恢复正常功能非常担心。针对这一重要的心理反应，应及时为患者做好心理护理，耐心回答患者提出的各种问题，并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容、康复病例等，以缓解患者的心理压力，使患者建立康复的信心，积极配合治疗。
2.2 术前护理 患者入院后尽快测量生命体征，完善各项检查，检查皮肤的完整性，了解患者有无既往史及药物过敏史，如有异常要及时通知主管医生，采取措施。根据骨折情况及时在局麻下行骨牵引术。牵引术后严密观察患者患肢远端血液循环、皮肤温度、感觉、运动的情况，保持牵引针孔清洁干燥无渗出，每周更换牵引针孔敷料2次，如有渗血渗液及时更换。维持跟骨牵引力线以及重量。进行伤肢的踝泵运动和锻炼股四头肌力量，防止发生踝关节僵硬、肌肉萎缩和静脉血栓等。预防褥疮，训练卧床大小便。
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2.3 饮食护理 遵医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌，指导家属配合执行。宜进食高热量和高营养饮食，但避免食用过量肉食。气滞血淤型饮食宜清淡，待舌象正常，大便通畅，再进清补食物，忌生冷、酸辣及发物。肝肾亏虚型宜用补肝肾的食物，忌辛辣、香燥之物。
2.4 术后护理
2.4.1一般护理 手术后回病房，安全将患者转运至病床上，注意为患者保暖，保护隐私，并保护各种管道，防止脱落。遵医嘱向患者交代注意事项。患者术后因卧床，需给予生活护理，协助床上大小便和日常洗漱、进食、饭前饭后洗手，将日常用品、信号灯等放于患者易取之处。
2.4.2 患肢护理 术后给予患肢抬高，高度高于患者的心脏，以利于血液循环，防止或减轻患肢肿胀。同时，密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。另外嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习，防止静脉炎的发生。术后第一次下床时，护士要给予帮助和指导，入厕时教会患者坐马桶的方法，将患肢抬高垫于脚凳上，高度为与髋关节成90度，以确保患者在排便时的体位舒适。
2.4.3 疼痛护理 需要区分疼痛性质，是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂，如杜冷丁、曲马多注射液等，给药时必须足量早期，以保证疗效；如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，给予止痛剂往往疗效不好，此时检查术区可感紧张，张力过高，必须立即松解绷带，观察肢体的血液循环，很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解，不需要用止痛药。
2.4.4麻醉护理 手术后要按麻醉的要求给予去枕平卧位，遵医嘱禁食（禁食时间遵医嘱）。当患者口渴严重并引起不适的情况下可随时给予少量温水，以缓解患者的不适感。另外，检查麻醉针眼处有无渗出，如有渗出及时更换敷料。如患者有寒战的反应，告知患者不必紧张，此属麻醉后反应；如有头痛头晕等不适及时通知医生；如有恶心呕吐头要偏向一侧防止误吸。
2.4.5康复指导 手术当天的麻醉作用消失后，指导患者行股四头肌等长收缩及踝关节背伸、跎屈锻炼；从足踝到大腿做环形或挤压式肌肉按摩2次，每次5-10 min；指推髋骨2次，每次5-10 min 。术后3 d，指导患者在床上进行抬臀锻炼。术后6-8周，去除牵引，引导患者进行屈髋、屈膝及抬臀锻炼；术后8-10周，下床扶拐杖不负重行走；术后10-12周，负重行走。
2.4.6并发症的防治与护理 Pilon 骨折属于高能量的损伤，并发症的发生率高达55% [3] 。术后早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为畸形愈合、关节僵硬等。皮肤坏死感染。Pilon 骨折由于局部张力太大及引流不充分，常易发生局部皮肤坏死及深部感染[4] 。手术时机的合理选择一定程度上减少皮肤坏死感染的发生。预防上除手术时机的选择、手术熟练程度、手术切口位置等因素外，术后需密切观察切口皮肤色泽、有无出血渗液，较多渗血、渗液时及时更换敷料。密切观察患者切口、体温变化情况，如有异常即刻告知医生。骨筋膜室综合征：Pilon 骨折局部肿胀明显，皮肤有张力性水疱形成和肌肉软组织挫伤，较易发生骨筋膜室综合征，快速降低局部肿胀是防治本病的关键措施[5] 。及时观察患者局部症状，如出现疼痛、肿胀、血液循环障碍等表现。
3 小结
pilon骨折多油高能量创伤所致，损伤严重。复合pilon骨折的手术治疗对骨科临床是一种挑战。创伤后患者身心皆受到严重的创伤，已产生不良情绪，不利于患者的康复。耐心的心理疏导、细致的围手术期护理、正确的康复指导等系统护理措施，有利于切开复位内固定手术后复杂pilon骨折患者的骨折愈合和功能恢复。
参考文献：
[1]宋文军，吴凤英，闫严. 胫骨远端解剖钢板治疗Pilon 骨折36 例护理[J] . 吉林医学，2009，30（16）：1805.
[2]张禹，高波，王琦，等. Pilo n 骨折手术治疗策略及并发症的防治[J] . 河南外科学杂志，2008，14（3）：56.
[3]罗从风，曾炳芳. Pilon骨折的治疗[J]. 中华创伤骨科杂志
[4]Teeny S M，Wiss D A. Open r eduction and internal fix at ion of tibial plafo nd fractures. Var iables co nt ributing to poor results and com plications [J] . Clin Orthop RelatRes，1993（292）：108 117.
[5]金芳. 骨科临床实用护理[ M] . 北京：科学技术文献出版社，2005：764.
论文作者:刘尚丽,杨紫樱
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/16
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