1.湖南中医药大学第二附属医院；2.湖南中医药大学；3.湖南省中医药管理局 湖南长沙 410005
【摘 要】目的：观察刘氏小儿推拿对伴轻度智力障碍脑瘫患儿的疗效，并以头部磁共振波谱分析来探讨其作用机理。方法：将伴轻度智力障碍脑瘫患儿随机分为刘氏推拿组和基础治疗组，刘氏推拿组30例，基础治疗组30例，刘氏推拿组采用刘氏小儿推拿加上综合疗法，基础治疗组仅采取综合疗法，治疗4个疗程，用贝利量表来观察临床疗效，同时从两组各随机选取10例患儿行头部双侧海马齿状回磁共振波谱分析，测定NAA（N-乙酰天门冬氨酸）/Cr（肌酸）、Cho（胆碱）/Cr、NAA/Cho。结果：组内比较，刘氏推拿组贝利量表的智力、运动发展指数在3月（P<0.05）、4月（P<0.01）均有统计学意义，基础治疗组在4月（P<0.01）有统计学意义；两组之间的总体均数差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较，头部双侧海马齿状回波谱分析NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho均有显著性差异（P<0.01）；组间比较，NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho均有显著性差异（P<0.01或P<0.05）。结论：在综合治疗的基础上纳入刘氏小儿推拿，能更快、更大的提高患儿运动及智力发育水平，其原因可能与促进患儿的海马齿状回的神经干细胞的发育有关。
【关键词】刘氏小儿推拿；智力障碍；脑瘫；贝利发展量表；头部磁共振波谱分析
脑性瘫痪（cerebral palsy），简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。随着新生儿急救医学的发展，早产儿、低出生体重儿存活率越来越高，加之社会、环境等因素的变化，世界范围内脑瘫的发病率有上升的趋势[2]，国内外报道小儿脑性瘫痪并发智力障碍的发病率为60%-75%[3]，患者出现智力障碍后，病情将更加严重。现代康复医学对于小儿脑瘫智力障碍者的主要治疗措施为手功能训练、言语训练、认知功能训练等。但相对于运动功能来说，智力损害仍然是一个棘手的问题。小儿推拿是治疗小儿科疾病的一种常见绿色疗法，刘氏小儿推拿是一种兼有湖南本土特色的小儿推拿方法，其源于宫廷御医，在全国有很大影响。邵湘宁教授是刘氏小儿推拿的第五代传人，其运用刘氏小儿推拿治疗小儿常见病、多发病往往能收到立竿见影的效果。[4]长期的临床实践中邵湘宁教授将刘氏小儿推拿纳入伴有智力障碍小儿脑瘫的治疗体系中，也取得了确切的疗效。[5]为讨探其作用机理，笔者跟从导师从2014年5月起至2015年12月运用刘氏小儿推拿治疗伴轻度智力障碍的脑瘫患儿，观察患儿头部磁共振波谱分析，现报告如下：
1．资料与方法
1.1临床资料
按照病人就诊的先后顺序，将符合标准的病人随机分为基础治疗组、刘氏推拿组，每组各30例患儿，基础治疗组的性别男18例、年龄16.2±2.5月、智力量表发展指数（见表1）、运动量表发展指数（见表2），刘氏推拿组的性别男17例、年龄15.5±2.8月、智力量表发展指数（见表1）、运动量表发展指数（见表2），差异均无统计学意义；同时从治疗组与对照组各随机选取10例患儿，基础治疗组男5例，年龄14.7±1.5月，头部双侧海马齿状回NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho（见表3-表4），刘氏推拿组男6例，年龄14.3±1.7，NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho（见表3-表6），两组差异均无统计学意义。
1.2标准
1.2.1诊断标准（西医诊断标准：参照2006年8月在长沙召开的我国第二届全国儿童康复会议暨第九届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议通过的诊断标准）[6]
1.2.2中医诊断标准：参照2007年人民卫生出版社出版的，苏树蓉主编的21世纪课程教材《中医儿科学》制定的五迟、五软诊断标准[7]
纳入标准：
纳入标准：
（1）符合上述中医或西医诊断标准；
（2）年龄在12-18月个月之间；
（3）伴有轻度智力障碍（贝利智力量表发展指数50-70）痉挛型偏瘫患儿；
（4）其监护人同意签署知情同意书。
排除标准：
（1）非脑瘫患者，如病毒性脑炎、结核性脑炎以及进行性疾病所致的中枢性脑瘫及正常小儿的一过性发育落后；
（2）合并严重水、电解质紊乱，肺部感染、癫痫发作频繁等影响治疗的并发症者；
（3）依从性差者。
注：凡符合上述任何一条的患者，均予以排除。
1.3治疗方法：
基础治疗[8]：包括物理治疗、认知功能训练、作业疗法、感觉统合治疗、药物治疗、焦氏头针。
（1）物理治疗：分为两大类，一类是以功能训练和手法治疗为治疗手段，称为运动疗法或运动治疗；另一类是以各种物理因子（如电、水等）为主要手段，称为物理因子疗法。
（2）认知功能训练：包括感觉刺激、认识身体部位训练、空间知觉训练、实践知觉训练、形状训练、颜色训练、注意力训练、记忆力训练等。
（3）作业疗法：是应用有目的的、经过选择的作用活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。
（4）感觉统合治疗：感觉统合是大脑将从身体各种感觉器官传来的感觉信息，进行多次组织分析、综合处理，作出正确决策，使整个机体和谐有效地运作。感觉统合治疗则是帮助脑瘫患儿等发育障碍患儿实现最佳功能水平的一种有效治疗方法。
（5）药物治疗：属于辅助性治疗，主要目的是针对脑瘫患儿的伴随症状和并发症，主要为改善脑功能、运动障碍、行为异常的药物。
（6）焦氏头针：
1）取运动区、运用区、足运感区、平衡区。
2）操作规范：选用华佗牌30号1.5寸不锈钢毫针，局部皮肤常规消毒，沿皮刺入，行快速捻转手法，留针30分钟
刘氏小儿推拿：
开窍：开天门、推坎宫、推太阳、掐总筋、分阴阳各24次。
推五经：补肾经600次、补脾经600次、补肺经300次、清肝经100次、补心经200次，补后加清100次。
醒神启闭：掐揉百会100次、四神聪100次、印堂100次、精灵5次，掐老龙5次。
运动肢体：上肢：用拿揉法和滚法施术于上臂及前臂，然后点揉肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、内关及合谷等穴位，最后搓捻、拔伸手指。有肌肉痉挛或关节强直者，可牵拉肩关节及屈伸肘关节。背腰部：捏脊3-4遍。下肢：用拿揉法或滚法施术于大腿前后侧及小腿后侧。点按环跳、秩边、承扶、殷门、委中、昆仑、太溪等穴。对于“剪刀步态”、“马蹄足”等关节畸形者，配合做“分髋”、“屈髋屈膝”、“压足弓”等被动运动以松解关节强直及肌肉痉挛。
关窍：拿按肩井2-3次。
1.3.2观察组：刘氏小儿推拿+基础治疗
1.3.3对照组：基础治疗
1.4观察指标：治疗前及每1月测量贝利智力量表发展指数，贝利运动量表发展指数，每种评定均进行5次。
1.5统计方法
计量资料以“均数±标准差”（ ±s）表示，先行正态性及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，反之，采用非参数检验，重复测量资料采用重复测定的方差分析检验。
2.结果
2.1两组治疗前后贝利智力量表发展指数比较见表1
注：与本组治疗前比较●P＜0.01；与基础治疗组总体均数比较◆P＜0.05
从表4看，组内各疗程与治疗前比较，刘氏推拿组在3月、4月时数据升高均有统计学意义（P<0.01），基础治疗组在4月数据的升高有统计学意义（P<0.01）；两组之间的总体均数有统计学意义（P<0.05）。说明刘氏小儿推拿的治疗方案能够更快更大地提高贝利运动量表发展指数。
2.3两组治疗前后右侧脑部海马齿状回磁共振波谱分析比较见表3
注：与本组治疗前比较，#P＜0.01；与基础治疗组比较，△P＜0.01
组内治疗后与治疗之前比较，NAA/Cr、NAA/Cho升高均有统计学意义（P<0.01）、Cho/Cr降低均有统计学意义（P<0.01）；两组之间治疗后比较，刘氏推拿组较基础治疗组NAA/Cr、NAA/Cho升高更为显著（P<0.01），Cho/Cr降低更为显著（P<0.01）。说明刘氏小儿推拿能促进左侧海马齿状回的神经发育。
3 讨论
脑瘫是中枢神经系统的难治性疾病，目前并没有一种特效的治疗方法，因此崇尚综合治疗。大量研究证实成体神经系统内存在神经干细胞，这种内源性NSC存在于许多成年哺乳动物的海马齿状回的颗粒下层和侧脑室的室下区，它可增殖、分化并沿固定路径整合入神经回路，而在颅脑损伤时可趋向病灶处[9]。海马是构成边缘系统的一部分，与学习记忆及认知功能有关，已有大量研究表明小儿缺血缺氧性脑病、成人脑缺血及认知功能障碍等海马均有磁共振波谱的变化[10-12]。内源性神经干细胞对神经系统结构和功能重建具有巨大潜力，为治疗各种急性脑损伤提供了广阔的前景。神经干细胞的增殖、分化及迁移受内因─基因调控和外因─细胞微环境的共同影响，缺血、缺氧、严重酸中毒或过氧化状态释放一系列炎症反应介质和促凋亡因子的微环境是导致干细胞不能存活、发生凋亡或死亡的主要原因[13-14]。与胎儿相比，成人神经干细胞体外增殖能力、多向分化潜能和体内迁移能力都明显减弱[15]。
中医认为气是人体生命活动的原动力，是进行生命活动的物质基础和功能表现，它是与生俱来的，《内经》曰：“人始生，先成精，精化为气”。气具有推动、温煦、防御、固摄和气化的作用。推拿与针刺治病均是以气立法，重在调气，即调整脏腑经络之气，使机体的阴阳偏盛、偏衰恢复平衡，并使气血运行旺盛而增强机体的抗病能力。[16]小儿推拿的原理与之相似，只不过小儿推拿医师调动的是小儿的先天之气─元气罢了。小儿年龄越小，先天之气越强，这就是年龄小的患儿推拿治疗效果更好的原因。人脑内自身神经干细胞年龄越小，分化能力越强。小儿中枢神经的损伤与修复必然与自身神经干细胞密切相关。因此我们可以这样推测：神经干细胞就如同中医先天之气在颅脑的表现，刘氏小儿推拿治疗脑瘫能够改善症状，特别是能够改善智力障碍，是因为调动了患儿的先天之气，其作用机理很可能与影响自身的神经干细胞有关。
本次研究观察到刘氏小儿推拿III组能够明显提高患儿侧脑室下区与海马齿状回NAA/Cr、NAA/Cho，降低Cho/Cr，因为侧脑室下区与海马齿状回为颅内神经干细胞聚集的地方，NAA/Cr、NAA/Cho的升高与Cho/Cr的降低提示神经发育成熟，并与神经损伤修复有关。故而提示在以上内源性神经干细胞聚集区，刘氏小儿推拿能够促进神经的发育，促进神经损伤的修复，可能激活了内源性神经干细胞，启动了未发育成熟脑的修复机制，其具体的机制有待于进一步研究。
现代康复理论认为患儿手的功能训练是智力训练中关键的一环。[17]所谓心灵手巧是指人的手与脑之间有着一种密切的关系。手指的活动越多，动作越精细，越能刺激大脑皮质兴奋，从而使思维更活跃。大脑在受刺激后又能反过来调节手指的灵巧性和协调性。[18]两者得到相辅相成的发展，从而促进了智力的发展。刘氏小儿推拿核心为推五经，作用于手，与神有密切关系，与现代康复治疗小儿智力障碍在理论上有想通之处。总之，我们认为刘氏小儿推拿提高患儿智力机能疗效确切，是有充分依据的。
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作者简介：
第一作者：易宣超（1979-），男，湖南龙山人，博士，副主任医师，主要从事于针灸推拿治疗瘫病的研究
通讯作者：邵湘宁，男，博士生导师，教授，E-mail：sxn1005@`126.com
基金项目：资助课题：湖南省科技厅社会发展支撑计划 项目编号：2014SK4039；湖南省中医药管理局重点项目 项目编号：201405。
论文作者:易宣超,汪珍元,成罡,唐乐平,郝盼盼,邵湘宁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/22
标签：小儿论文; 刘氏论文; 智力论文; 干细胞论文; 患儿论文; 神经论文; 脑瘫论文; 《航空军医》2016年第19期论文;