复旦大学附属肿瘤医院放疗科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海,200032
[摘要]对于局部晚期直肠癌，术前新辅助放化疗（nCRT）已经作为标准治疗。nCRT提高R0切除率，降低局部复发率，增加低位直肠癌患者保肛机会，对于临床完全缓解患者，可以采用等待观察策略。本文探讨放疗强度的优化。
[关键词]直肠癌；新辅助放化疗；优效性
直肠癌是常见恶性肿瘤之一，我国直肠癌发病率呈逐年的上升趋势。
对于临床完全缓解患者，可以采用等待观察策略。放疗加量、增加化疗药物和改变治疗方式三个方面增强疗效，提升肿瘤退缩，本文试从放疗强度进行综述。
目前NCCN指南推荐的新辅助治疗方案中，长程放化疗的放疗推荐剂量为45-50Gy/25-28次，同时可选5.4Gy/3次的加量。有许多研究在这一剂量基础上探索加量放疗的疗效差异。直肠癌放疗盆腔耐受剂量主要受限是由于小肠等器官的耐受量，因此对直肠癌病灶及淋巴结的放射治疗剂量也受到限制。而研究模型提示在新辅助放化疗中，剂量的提升和疗效有明显相关性，理论模型提示若想达到50%的pCR率，则需将肿瘤放疗剂量增加至90Gy[1]。增加放疗强度成为提升疗效的一种可行思路。
增加放疗剂量主要有两种方式：1 ）外照射增加分割剂量进行同期加量；2）常规放疗基础上增近距离放疗[2]。随着放疗技术的发展，直肠癌放疗已逐步由三维适形（3DRT）向束流调强放疗（IMRT）转变，减少了盆腔正常组织受到照射的剂量，为治疗剂量的提升提供可行性[3]。
美国的III期随机对照ACCORD 12/0405研究，对比奥沙利铂加卡培他滨联合50Gy放疗和45Gy同期卡培他滨化疗，增加了pCR和接近pCR比例（39.4%vs. 28.9%, p=0.008）,认为50Gy放疗应成为新剂量标准[4]。
除了增加外照射剂量，同样可以通过增加近距离放疗来提高总剂量，缩短治疗时间。这一策略在IMRT时代可以更安全的使用。
丹麦一项随机对照研究探索在新辅助放化疗中加入近距离放疗，入组T3/T4直肠癌患者，对比50.4Gy/28次放疗联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙，加或不加10Gy/2次的近距离放疗，结果显示，虽然pCR率没有明显差异，但近距离放疗增加肿瘤总体退缩（TRG1+2, 29%vs 44%, p=0.04）。
另外一项美国研究入组T2、T3，N0-1直肠腺癌，方案60Gy/30F放疗，淋巴结50Gy/30F，加入5Gy短距离放射治疗，口服优福定300mg/m2，51个病人40名获得临床完全缓解，72%患者1年内，69%患者2年内括约肌功能完好。并无严重的毒性反应及治疗导致的死亡 [5]。
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综上研究可提示，增加放疗剂量和更好的肿瘤退缩有相关性。在IMRT时代，如何在控制毒性反应的基础上，增加放疗治疗强度，值得进一步探索。
3.小结
优效性研究带来更好的肿瘤退缩，其与更长生存相关；同时，临床完全缓解可行等待观察策略保肛。目前研究从放疗强度、化疗强度及治疗方式方面对进行优化，目前部分结果显示出希望，值得开展更多III期研究。
参考文献
[1]Appelt AL, Pløen J, Vogelius IR, Bentzen SM, Jakobsen A. Radiation dose-response model for locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(1):74–80. 35.36.
[2]Hernando-Requejo O, López M, Cubillo A, et al. Complete patho- logical responses in locally advanced rectal cancer after preoperative IMRT and integrated-boost chemoradiation. Strahlenther Onkol. 2014;190(6):515–20.
[3]Balabaud, C., Al-Rabih, W. R., Chen, P.-J., Evason, K., Ferrell, L., Hernandez-Prera, J. C., et al. (2013). Focal Nodular Hyperplasia and Hepatocellular Adenoma around the World Viewed through the Scope of the Immunopathological Classification. International Journal of Hepatology, 2013(4), 1–9.
[4]Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010;28(10):1638–44.
[5]Appelt, Ane L., et al.High-dose chemoradiotherapy and watchful waiting for distal rectal cancer: a prospective observational study. The Lancet Oncology. 2015; 16(8): 919-927.
论文作者:关运 朱骥
论文发表刊物:《医药界》2018年2月上
论文发表时间:2018/8/20
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