书面表露技术应用于心理治疗的研究进展，本文主要内容关键词为：心理治疗论文,研究进展论文,应用于论文,书面论文,技术论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在生活中，每个人都或多或少会经历一些创伤性或应激性的事件，如生活中重要他人的丧失、严重的疾病或伤害等等。有些人能够从这些经历中尽快地恢复过来，而有些人长期被这些经历所造成的影响困扰，处于抑郁、焦虑、忧伤的情绪状态之中，甚至还会造成或加剧生理上的不适感，严重干扰了人们的正常生活与身心健康。如何消除由这些刺激带来的不利影响一直是众多心理学和医学工作者探讨的重要话题。由Pennebaker及其同事开发的书面表露技术(written disclosure；written emotional disclosure；expressive writing)尝试解决这个问题[1]。在近二十年的时间里，人们围绕该技术开展了大量的理论探讨与实证研究，并在许多被试群体中都取得了明显的效果，包括大学生、失业者、哮喘和风湿性关节炎病人、罪犯、癌症晚期病人等[2]。本文将从基本操作程序、影响因素、作用机制、研究展望等方面人手对书面表露作简要的介绍。
1 概念与操作
1.1 概念
书面表露是个体将创伤性或者应激性事件及其影响以及个体对该事件的最深层的想法和情感通过书写表达出来的一种标准化任务。书面表露刚开始是作为一种自助的策略或技术被提出来的[3]，人们开展的研究也多以健康人群为被试，它致力于增进人们的健康。随着大量的积极结果的出现，人们逐渐将这种方法作为一种辅助性的手段扩展到了临床治疗中，通过与其他心理治疗或医学治疗的结合使用对疾病人群进行干预，在一定程度上缓解了病痛给患者带来的身心方面的不适。相对于其他的心理治疗方法，整个表露过程操作简便，成本较低，来访者的自主性明显增强，而咨询师或医生的主导性减弱。
在典型的书面表露任务中，创伤性或应激性的事件可以是经历过的，也可以是当前正在经历的，还可以是来自未来的。在这里的创伤性事件通常包括以下几个方面：发生于自身的实际的或想象的威胁性的身心伤害或紧张性刺激；目击到的死亡、伤害或者紧张性刺激；通过第三方得知的未曾预料到的死亡、伤害或紧张性刺激。另外，个体对这些事件的反应必须包括强烈的恐惧、抑郁或惊骇等情绪体验。还有研究者将书面表露运用于关系创伤之中[4]。只有少量的研究附带探讨了积极事件的书面表露对人们健康的影响[5，6]。
书面表露与日常生活中的日记有许多相似之处，都是通过书面的形式记录个体的内心世界和生活中的事件，都允许人们私密而自由地表达自己，而又无需承担被社会孤立、来自他人的消极的或不恰当的反应的风险。在向别人倾诉时，接受者往往会误解表达者的意图而没有给出希望的回应或者提供一些不成熟的建议；有时接受者提供的积极支持还会降低表达者的自尊水平[7]。书面表露和日记都很好地克服了这些弊端。但书面表露在许多方面又不同于日记。第一，两者反映的内容有所不同，书面表露反映的主题比较突出，主要是个体的创伤性或应激性经历，而日记反映的内容较为宽泛；第二，书面表露遵循着一定的操作程序和相应的表露规范，而日记的记录方式较为松散。
1.2 基本程序与规范
作为一种标准化的任务，书面表露是通过一套基本的操作程序和表露规范得以实现的。在典型的书面表露中，人们被要求围绕创伤性或紧张性刺激，尽可能地表达自己最深层的想法和情绪体验。书写通常包括以下内容：我当时有什么样的情绪体验？自己和他人是如何认识那个事件的？是否对我的生理机能造成了影响？当时或者后来我是否掩藏或者拒绝了什么？当时我做出了什么样的决定和选择？我当时正在做什么？我是如何看待所做的事情的？是否有什么让我产生负罪感、羞愧感或者尴尬的感觉？从那次经历中我是否学到了什么？我是否产生有任何情绪的或者直觉的顿悟？我是否意识到或者理解了什么？什么是有意义的和重要的？这样的表露一般会持续5天以上，或者每天书写或者每隔一两天书写，每次书写的时间长度为20分钟左右。整个操作程序具有相当大的灵活性，在已有的研究中，总的书面表露的时间跨度从数天到数月不等，每个表露阶段持续的时间从15分钟至45分钟不等，而各表露阶段之间的时间间隔也不尽相同[8]。
私密性是书面表露最主要的特征之一，也是书面表露的一个基本规范。每个人在书写中所暴露的东西往往会包含一些消极的甚至是难以启齿的观念和情感。私密性是使个体能够充分面对自己内心世界的强有力保证，所以咨询师所做的工作就是尽可能地为来访者提供私密的空间，以确保表达者书写的内容在未被许可的情况下不被他人和自己看到。为此，表露过程通常会在一个单独的房间(在咨询室或者自己的家中)进行，以确保书写过程不会受到外界的干扰。来访者在表露结束后可以根据自己的意愿决定是否向咨询师公开表露的内容。
为了保证能够表达最深层的思想和情绪，在每个表露阶段，来访者通常被要求作不间断的书写，除非遭遇到强烈的情绪体验以致书写难以继续进行。如果来访者在书写过程中出现思路的中断，那就重复先前的内容。唯一的原则是一旦开始书写，就不要停下来，无需关注字词的拼写、语法和句子结构的修饰等方面[9]。在句子的陈述方面，一般鼓励人们多采用“我感觉”、“我认为”或“我意识到”等句式。
在书面表露的主题方面，通常会要求来访者表述对自己有重大影响的创伤性或应激性事件。如果存在和主题相关联的事件，那么就把它一并写出来。在不同的书面表露阶段，人们可以是对同样的事件进行书写，也可以是对不同的事件进行书写。无论书写什么主题，一定要将自己对事件的认知与情感毫无保留地表达出来。
随着网络的普及，通过电子邮件实现的书面表露方式也开始受到人们的关注[10]。与传统的表露方式相比，这种方法的优点表现在：打破了传统书写表露的物理空间限制，使得被试量的增大成为可能；使得被试的参与变得更为容易，增大了实验过程的保持力。缺点在于：灵活性的增加使得主试对实验的控制相对减弱。在传统干预中，主试可以消除分心刺激，确保被试理解指导语，鼓励被试严肃对待实验等等，在电子邮件书写中，这些责任主要落在了被试的肩上；第二，主试无法及时向被试提供必要的咨询与护理，因为书写过程本身会带来较强的情绪体验；第三就是要受到被试本身的计算机技术影响以及电脑的可获得性的制约。尽管如此，书面表露的基本操作程序和规范对电子邮件形式同样适用。
2 书面表露的影响因素
大量的实证研究结果表明，书面表露的干预方式对许多群体的健康具有明显的促进作用。Smith对13项实证研究的元分析结果表明，加权的平均效应量d=0.47，r=0.23，表明书面表露以中等的效应量与积极的结果变量相关联[2]。对(生理的与精神病学的)疾病人群实证研究的元分析结果也支持了这一结论[11]。Lipsey和Wilson对302项研究的元分析结果表明，采用行为的和教育的干预带来的效果与书面表露有非常接近的效应量(r=0.23)[12]。但对书面表露的这些元分析结果也发现，存在一些中介变量调节着书面表露对个体健康的影响。
2.1 结果变量
尽管存在着众多的关于书面表露的实证研究，但其各自在所考察的结果变量上有较多的不同。Sloan等人分析了27项研究所采用的结果变量，共涵盖15个方面：报告的身体健康、客观的身体健康、生理机能、情绪状态、报告的总体健康、健康行为、事件量表的影响、抑郁、焦虑、总体心理机能、工作记忆、年级平均成绩、再就业、状态评价、创伤后应激综合症量表[8]。这15个方面总体上可归为三类：身体(生理)健康、心理健康和行为结果。
2.1.1 身体(生理)健康
尽管书面表露对个体的生理和心理健康都有积极的促进作用。但在临床方面，书面表露对生理健康的影响似乎更为明显。Frisina等对九项临床研究的元分析结果表明，书面表露对生理健康的促进作用的效应量(d=0.21；p=0.01)比对心理健康的促进作用的效应量(d=0.07；p=0.17)要大一些[11]。
通过对哮喘病人和风湿性关节炎病人进行临床干预，结果发现，书面表露对患者的肺功能改善有明显的帮助[13，14]。对癌症病人的干预研究表明，书面表露显著减轻了患者所报告的身体症状，减少了求医的次数，有的研究还报告了干预对减轻患者睡眠障碍所起的积极作用[1，15，16]。对呼吸窦性心率失常、纤维素增生病人以及艾滋病感染者的研究也证实了书面表露对生理健康的积极影响[17-19]。也有部分临床研究报告了不一致的结果。有研究同样以风湿性关节炎病人和哮喘病人为被试，结果发现，干预对个体的生理健康不存在显著的改善[20，21]。对截肢手术病人的研究也未发现干预带来的积极效果[22]。对健康人群的研究同样存在一些不一致的结论[23，24]。
2.1.2 心理健康
与临床研究相对应，对健康人群的研究更多地考察了书面表露对心理健康，特别是对情绪的干预作用。多数研究结果发现，书面表露有效地减少了人们由创伤性或紧张性刺激带来的消极情绪，如焦虑、抑郁、忧伤等。研究采用的被试多来自大学生群体，表露的主题包括考试焦虑、尴尬的家庭事件、丧亲、儿童期性侵害等。
多数以大学生为被试的研究报告了书面表露对消极情绪的改善作用[25-27]。对女性同性恋的研究发现，书面表露有效地减轻了较少表达自己的性取向的女同性恋者知觉到的压力和混乱[28]。而对61名经历过儿童期性侵害女性的研究发现，仅仅依靠书面表露并不足以对心理健康带来积极的影响[29]。对129名大学生被试的研究也未发现表露组与对照组之间在心理健康上有显著差异[6]。对疾病人群的部分研究结果支持了书面表露在减少消极情绪方面发挥的积极作用[13，17]。
在研究中，人们还注意了一种有趣的现象，被研究者称为书面表露中的情绪悖论(emotional paradox)[12]。在书面表露过程中，被试的消极情绪在短时间内会显著增加，在生理上表现为自主神经系统的唤醒(如血压、心率、皮肤电传导等)，而随着时间的推移，个体的心理和身体健康又出现了显著地改善。由此，人们推测，由表露带来的消极的生理和情绪状态必定在书写后的某个时间点上出现了转化或者减轻，而且这个时间点应该发生在最后对结果变量的测量之前。许多研究都证实了情绪悖论的存在[25，30-32]。咨询师必须能够认识到这种情绪悖论，预期到短时的焦虑等消极情绪的增加，做好帮助来访者恰当地处理这些情绪的准备。但也有研究者提出，忧伤情绪最初的强度决定了书面表露后的短期效果是积极的还是消极的。如果在表露之前的强度非常大，那么短期效果就是积极的，反之亦然[7]。
2.1.3 行为结果
可能在由书面表露产生的各种结果中最令人们感兴趣的就是行为方面的结果变量了，包括学业成绩、再就业、工作记忆、侵扰性思想(intrusive thought)等。虽然在这些方面开展的研究并不多，但已有的研究成果足以吸引人们对书面表露的注意。
Kitty Klein和Adriel Boals以大学新生为被试，实验组书写与入学适应有关的话题，控制组书写一些琐碎的话题，结果表明，书面表露对于提高表露负性经历者的工作记忆容量有显著的作用[33]。根据认知心理学的研究成果，在有限容量的系统中，与当前任务相关和无关的两种认知之间会产生对注意资源的争夺，对无关刺激的抑制就会导致当前任务所用资源的减少。根据Wegner的ironic加工模型，由创伤性经历带来的令人厌恶的想法是一种自动化的加工过程，而试图抑制这些想法需要一定的注意资源。通过书面表露的形式就可以减少这种竞争，增加工作记忆容量[34]。
侵扰性思想是关于创伤性或紧张性经历的重复的、不请自来的想法和意象，似乎是不可控的、不可预测的和令人尴尬的[7]。侵扰性思想可能反应了对紧张性事件的不完全或失败的加工。个体关于自身和周围世界的信息在头脑中构成了一个高级的图式。当把创伤性信息不完全同化到预存的图式中时，或者是预存图式对新信息的适应性调节不彻底时，侵扰就产生了。对创伤性信息的成功地同化和适应性调节依赖于对创伤性刺激的重复表露。研究者提供了两种书面表露的作用方式：一是通过减少侵扰性思想出现的频率来调节人们的身心健康，一是通过消除侵扰性思想带来的影响(脱敏的过程)来调节人们的健康。Lepore等人的研究结果表明，书面表露并没有减少侵扰性思想的出现频率，而是通过脱敏作用调节了侵扰性思想对忧伤症状的影响[27]，但也有研究结果发现，书面表露对病人的侵扰性思想没有显著的影响[35]。
Lumley和Provenzano以74名大学生为被试，考察了书面表露对学业成绩的促进作用。结果表明书面表露能明显提高人们的年级平均成绩(GPAs)[36]。一种可能的解释是，年级平均成绩的提高更多是由于个体工作记忆容量的增加。对失业的研究也同样支持了书面表露对个体行为产生的积极影响。失业带来的创伤会激起人们强烈的情绪体验，如愤怒、恐惧等。Spera等人以63名失业人员为被试，研究结果表明，书面表露使得人们更快地找到新的工作，重新就业[37]。
2.1.4 评价
综观已有的研究结果，我们不难看出，各研究间存在较多的不一致。导致这种现象的因素很多，对结果变量的获得就是其中一个。有些研究报告较多地依赖被试自陈的结果，而有些采用了较为客观的指标。有证据表明，与自陈报告相比，生理指标在评价情绪活动方面更为准确[38]。而在对自陈报告的测量方面，研究者间也存在较大的差异。一些研究者使用单项目的量表测量情绪状态，而有些研究者使用未出版的测量工具。在情绪状态上的零效果很可能就来自于测量工具自身的不灵敏性[8]。
另外，在研究者中还存在着对书面表露效果的不同评价取向。有些研究者过于关注表露对个体生理健康与行为的影响，评价标准往往限定于是否减少了看病的次数，减少了不必要的药物，以更积极的方式生活。“Show me an important behavioral change，show me the money。”而有些研究者更偏好于表露对个体心理健康的影响，关注的是患者是否报告了较高的自尊水平或者存在焦虑水平或婚姻满意感的改变[39]。不同的评价标准取向往往使得研究者低估或者高估书面表露对个体身心健康的作用。
2.2 调节变量
影响书面表露效果的不一致性的另外的重要来源就是调节变量的调控。在已有的研究中，人们对调节变量的考察主要集中在被试特征和表露的指导特征两大方面。
2.2.1 被试特征
性别是所有的被试特征中被研究最多的一个。Smith对13项研究材料所作的元分析结果发现，书面表露的效应量与研究中男性被试的数量有关[2]。Derlega等的研究表明，情绪公开表达较少的人似乎更能从干预中获益。一个可能的解释是传统的性别角色使得男性比女性较少在生活中表露自己的创伤以及相关的情绪。另一种解释认为，男性更多地使用问题聚焦的应付策略，在书写过程中会更多地集中于实际的创伤。许多男性似乎在认知加工和情绪规则方面存在个性缺陷[12]。对青少年被试的研究结果也证实了男性被试从书面表露中获得了的益处显著高于女性[32]。但也有研究并未支持书面表露效果之间的性别差异[24]。
从Smith的元分析结果(d=0.47)[2]与Frisina的元分析结果(d=0.19)[11]的对比中我们可以看出，书面表露对健康人群和疾病人群的干预效果存在一定差异。Smith所采用的13项研究中有12项使用的被试都来自大学生群体，而后来的9项研究的被试为临床疾病人群。而且，书面表露对于不同疾病的人群可能会有不同的效果[22]。
被试的一些人格特征和社会支持水平也可能会调节书面表露对人们健康的影响，但目前这方面的研究结果存在较多的不一致。如有研究结果表明，高社会支持水平的被试、高外向的被试在情绪方面均表现出了明显的积极的干预效果[10]。而一项对癌症病人的研究发现，书面表露对高社会约束病人的忧伤情绪的减少具有显著的效果[35]。还有研究考察了应付方式对书面表露干预效果的影响，结果发现，应付方式与书写效果之间相关显著。采用合理化、情绪化、回避、反思作为首要应付策略的被试具有较好的长时健康改善效果[40]。
2.2.2 表露的指导特征
表露主题的时间特征对表露的效果具有一定的调节作用。Smith的元分析结果表明，要求书写任何时段发生的创伤事件的被试比要求只能书写过去的创伤经历的被试获得更多的健康结果[2]。有人研究了创伤性事件的时间特征(当前的事件还是经历过的事件)和书写效果之间的关系，结果发现两者间相关不显著[40]。这些发现提示可能是创伤性经历对个体的意义而不是发生的时间在起重要的作用。同样，表露主题的集中程度对干预的效果也具有一定的影响。有研究考察了不同性质的指导语对干预效果的影响，结果表明，在整个书写过程中写相同内容的被试的干预效果显著好于书写不同内容的被试和写非创伤经历的被试[41]。可能是由于重复暴露在创伤性经历中能激活被试对刺激的错误的认知表征、可能的反应和意义，并提供关于刺激的正确的信息、反应和意义，进而降低病理性恐惧。
表露的言语特征也会调节书面表露对个体健康的影响。Pennebaker对书写短文所作的内容分析表明，高效果组被试使用的反应洞察(如意识到、理解、认为、懂得)和因果推理(如因为、为什么、原因)方面的词汇量在书写过程中逐渐增加，而低效果组被试在整个过程中的使用频率没有明显变化。同样，高度概括化的语言也会对干预的效果产生不利的影响。仅仅说“我感到很糟糕”可能会有帮助，但如果说“在这种关系中我感到孤单和手足无措”就能够将其直接转化为适应性的应对努力[7]。
表露阶段的时间特征也是干预效果的一个重要调节变量。有研究发现，书写中的时间跨度与效果成正比，一个月内每周一次书面表露的效果要优于一周写四次的效果[12]。可能长跨度的书写过程为健康状况的改善提供了更多的机会和充分的信息整合时间。但也有研究发现，长时间跨度(各阶段之间间隔较长)的实验组与短时间跨度的实验组之间在干预效果方面并无显著差异[10]。另外，研究发现，书面表露的效果并不受文化和语言环境的影响[12]。
3 书面表露的作用机制
大量的研究，特别是对不同群体的元分析都证实了书面表露能够为健康人群和疾病人群带来各种各样的健康结果，但人们至今仍然不完全清楚它的作用机制是什么。在书面表露过程中，心率和血压以及免疫系统功能均会发生一定的改变，研究者通常把这些改变作为身体(生理)健康促进的作用机制[14]。而对于心理健康以及行为方面的结果变量而言，书面表露是如何发挥作用的人们仍然不能确定。尽管如此，人们还是在理论上做出了一些尝试性的探索。
3.1 抑制理论
情绪抑制会带来机能障碍的观点在心理学中具有很长的传统。弗洛伊德就持此种观点，并发展了谈话疗法来释放人们被压抑的情绪。对创伤性或应激性刺激产生的思想和情感的抑制是心理和生理运作的一种形式，对情绪的抑制增加了交感神经的活动，而慢性的交感神经活动会带来消极的身体和心理的结果变量。Pennebaker认为，书面表露直接关联着情绪抑制的解除。表露曾经抑制的情绪导致压力的减少，进而增进免疫系统的功能和健康水平[8]。但已有研究发现，书写未曾表露过的事件和表露过的事件具有同等的效果[40]。
3.2 认知适应理论
所有的认知适应理论都认为，对创伤性经历的加工需要改变人们现存的图式。Janoff-Bulman指出，人们都秉持着三个核心假设：我们是不会受伤害的；世界是充满意义的和可被理解的；我们是以积极的方式看待自身的。这些假设本身又包含了一个固有的附加假定：他人是值得信任的，有道德的，富有同情心的，误解并不总是发生。创伤性经历会打破我们的这些核心假设，与之不匹配。应对这些创伤性经历需要个体与这些破损的假设达成妥协。更有可能的是，个体必须重建一个概念系统，或者使经历同化到已有的图式中去，或者改变那些核心假设去容纳创伤性经历。Pennebaker等人指出，书写可以允许人们对创伤性记忆进行建构与组织。这些改变会促进对创伤性记忆的认知同化，进而减少压力，促进身体健康[8]。
对认知适应理论的检验主要来自对表露中不同类词的使用百分比的测算，如洞察性词、因果性词、负性情绪词、积极情绪词。有研究结果表明，高卷入911事件的被试在书写过程中较少使用认知加工和积极情绪词，他们表达了强烈的震惊和不安。随着书写过程的推移，认知加工和情绪词使用的频率增多，被试的震惊与不安逐渐减少[42]。Pennebaker的研究也验证了这一点。但有人指出，认知改变很可能是成功暴露的结果[8]。
3.3 情绪加工理论/暴露理论
情绪加工理论或暴露理论直接来源于行为主义。在行为治疗的通常做法中，行为主义者在无条件反应缺失的条件下将恐惧的个体暴露在条件性刺激面前。这样，个体就会意识到条件性刺激不再具有威胁性，逃避行为也不再需要。Foa与Kozak在他们的情绪加工理论中提出，在暴露过程中，认知改变调节着观察到的恐惧情绪并使其减少。暴露技术通过激活恐惧情绪结构和提供关于刺激、反应以及意义的矫正性信息减少恐惧情绪。许多研究者都认为书面表露提供了一个允许将个体暴露在先前被回避的厌恶刺激面前的场景。通过书写形成的重复暴露导致了无条件刺激——条件刺激之间联结的消失。但对暴露理论或者情绪加工理论的实证研究结果之间存在诸多不一致的结论[8]。
3.4 神经影像学的研究
神经影像学的研究表明，当创伤性记忆被一种持续增加的视觉和其他感觉中枢的活动激活时，大脑的言语中枢的活动减少。对事件的言语编码的缺失意味着创伤性事件无法被思考、分享、或者无法以一致的叙事形式使我们从中寻找意义。书写这种方式包括视空间的和行为的心理图式、语言技能、记忆和情绪，允许人们对创伤性信息和记忆进行加工[9]。
4 小结
无论是作为一种自助策略还是作为一种辅助性的干预手段，从总体上看，书面表露技术在研究中还是取得了一定的效果，部分地解决了由创伤性或应激性经历带给我们的种种消极影响。但是，面对众多不一致的研究结论，我们还有一些研究需要进一步实施，书面表露的操作程序仍有待进一步改进。
首先面临的一个问题就是操作程序的标准化。尽管书面表露的操作简便，但其过于松散的操作方式使得各研究结论之间难以做统一比较，大大阻碍了对书面表露效果与作用机制的完整评价。有研究者提出，开发一个干预手册将会是一种有意义的程序性改进。这个手册可以包括书面表露的原理、个体参与书面表露的特定策略、针对不同能力和背景的个体灵活实施书面表露的信息等内容[43]。
第二，书面表露方式的结构化。尽管由于书面表露的自由性和私密性的特点，使咨询师的主导性被降低。但是一些必要的帮助还是要开展。这种帮助不能仅仅局限于消除来访者书写过程中的分心刺激、确保来访者理解指导语、对来访者表露过程中可能出现的强烈的情绪反应进行护理。还有一个重要的功能应是在干预实施之前提供给来访者一些必要的书面表露技巧，使得表露方式能够实现结构化，如书写内容的分解、语言的运用等等。并非所有的表露者都善于使用语言发现自己的内心世界。
第三，对作用机制的进一步探讨。根据已有研究结果我们可以看出，单一的理论可能无法全面说明书面表露的效果。很可能是一种理论说明最初的情绪和生理改变，另一种理论说明这些改变的维持[8]。如何对已有的理论进行有效的整合是今后人们继续要做的工作。