【关键词】 锁骨下动脉，夹层，动脉瘤； 破裂；血气胸： 急救； 护理
【Key words】 Subclavian Artery, Dissection, Aneurysm; Rupture; First aid; Nursing Care
动脉夹层是指动脉腔内的血液从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，形成内膜下血肿并扩张到内膜和中膜之间。夹层动脉瘤是指病理性夹层发生在动脉中膜层内或中膜和外膜之间，并导致破裂口附近动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。[1-2]夹层动脉瘤发生在锁骨下动脉者称之为锁骨下动脉夹层动脉瘤。夹层动脉瘤由于动脉壁瘤样扩张随时可能发生破裂，导致患者迅速死亡。夹层动脉瘤多发生于升主动脉和降主动脉，其中累及升主动脉的约10%，累及降主动脉的约90%，但锁骨下动脉夹层动脉瘤的报道较少，锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸抢救成功案例更为罕见。2018年5月，我院成功抢救1例锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸的患者，现将护理工作报告如下。
1临床资料
1.1病例资料
患者女，28岁。因7天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰，伴胸闷，无气促，无发热、畏寒，无头晕、头痛等，当时未予重视。5小时前患者突发胸痛，向右侧肩部放射，出现晕厥，呼之无应答，有双眼上视、手足抽动、小便失禁（持续时间不详）。遂120送至珠海市第二人民医院，当时已转醒，行胸部CT检查考虑主动脉夹层破裂，检查期间患者突发颈部肿胀，以右侧为著，伴呼吸困难，胸痛症状同前。现患者为进一步诊治由外院120送至我院，急诊查主动脉夹层CTA示：1.右侧锁骨下动脉主动脉夹层（范围难以测量）；2.右侧锁骨下动脉动脉瘤；3.右上纵隔肿块并纵隔、右颈部多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤性病变； 4.右侧胸腔中等量积液；右肺下叶节段性压迫不张；5.右肺上叶、中叶及左肺下叶少许炎症；6.左肺下叶背段结节。
1.2诊疗及抢救经过
急诊入院后立即在局部麻醉心电监护下行“右侧锁骨下动脉造影+动脉夹层动脉瘤支架植入+右侧胸腔穿刺置管引流术”，术后留置右侧胸腔闭式引流管。转入ICU后行床边B超：左侧胸腔积液，中量以上，请胸心外科医师在床边行左侧胸腔闭式引流术，术后双侧胸腔引流通畅。予以心电监测、双侧胸引管引流、抗感染、化痰等对症支持治疗。手术后第2d双下肢彩超：右下肢髂外动脉远心段及股总动脉闭塞（完全性）；右下肢股总动脉分叉处股深动脉穿支动脉供血于股浅动脉；右侧股浅动脉－足背动脉血流通畅。后于第一次手术后第4d行右侧下肢动脉造影+抽栓+血管成形+置管溶栓术，术后予以尿激酶10万U Q12h泵入溶栓治疗，于第二次手术后2d复查造影示：右侧髂外动脉未见明显显影，右侧股深动脉、股浅动脉交汇口见明显显影。左侧髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉显示清晰，左侧股动脉见明确显影。因溶栓治疗效果较好，遂予以拔除血管鞘，结束溶栓治疗。期间予以抑酸、护胃、止咳、化痰、雾化、输血等治疗，05-24予以加用阿司匹林0.1g qd、波立维75mg qd抗血小板治疗，因患者出现肉眼血尿、鼻出血，6-4予以停用阿司匹林。患者住院期间间断发热，最高体温39.9℃，予以物理降温及抗生素治疗，现患者诉右下肢麻木疼痛好转，可在床上适度活动；精心治疗和护理后病情稳定出院。
2 护理
2.1 术前充分评估，做好应急预案。
2.1.1紧急完善术前准备
病危病重，嘱患者绝对卧床休息,交叉配血，留置导尿，耐心向患者及家属介绍此治疗的目的、疗效、方法及注意事项，已便解除其疑惑和恐惧的心理，能更加积极的配合治疗和护理，术前双侧腹股沟区域备皮，术前禁食4h, 禁水2h以上，术前30min遵医嘱给予镇静药物，备好术中所用物品。
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2.1.2备好抢救用物
备好心电监护仪、微量泵、输液泵、多巴胺注射液、葡萄糖氯化钠注射液、706代血浆等，并备足纱布、优力舒等加压包扎伤口所需的用物。吸引装置，引流管等抢救药品、物品集中放置，急救车放于患者病房内。
2.2 股动脉穿刺穿刺术后合并血气胸腔引流管的护理
2.2.1股动脉穿刺术后护理
股动脉穿刺常规护理：拔管后加压止血5-10分钟，松手不出血后盖上5-8层纱布，十字交叉绷带包扎患者穿刺侧，患肢制动6小时，沙袋加压6小时，24小时后可以解除绷带和纱布，下床活动。而此患者伴有血气胸，无法平躺，如何做好护理是我们遇到的难题，打破常规，查找文献建议临床实践中，经股动脉穿刺介入术后无出血风险的患者卧床制动时间3～4 h，6h 后可下床活动[3]，而患者术后凝血功能正常，于是制定一套个体化的护理：观察生命体征，血氧饱和度每小时一次，摇高床头45度，保持胸腔引流管固定通畅，患者制动3小时，沙袋加压3小时，每15分钟观察穿刺点及足背动脉搏动，患肢皮温情况并做好记录。3小时后撤除沙袋，穿刺点无出血及血肿，无瘀斑及其他并发症的发生。
2.2.2血气胸腔引流管的护理
患者合并血气胸，使用负压胸腔引流，可以明显改善胸腔内负压状态[4]，使血、气、液能及时从胸腔内排出，减少毒素的吸收[5]，并防止引流液反流，有利于胸膜腔的闭合和肺部复张。持续负压引流也可以保持左右胸腔压力的平衡，避免纵隔移位。
2.3 右下肢动脉溶栓导管的护理
溶栓期间保持导管通畅，留置导管是否通畅是溶栓成功的关键。指导患者采取合适的卧位，防止导管移位、折叠、堵管、扭曲，密切观察导管的固定和通畅情况。患者使用尿激酶溶栓期间加用阿司匹林、波立维抗血小板治疗，出血风险增加。护士需密切巡视，观察动脉加压输液系统有无回血，随时调节速度，及时更换药物；观察患者有无口腔、牙龈出血；大小便颜色、有无腹痛、头痛等症状；密切监测凝血功能。患者溶栓期间出现肉眼血尿、鼻出血，及时停用阿司匹林后出血症状消失。患者溶栓效果较好，溶栓后患者诉右下肢麻木疼痛好转，可在床上适度活动。
2.4 心理护理
该患者病情危急，经医护人员积极救治，使患者度过了危险期；术后留置管道多，卧床时间长， 产生了焦虑等不良情绪。护士主动关心体贴患者，使其感受到真诚和温暖，积极配合相关治疗。医护人员在患者治疗期间做到了耐心倾听患者主诉，细心解答患者疑问，并及时为患者制定个体化护理方案，效果显著，术后股动脉穿刺点无出现并发症，患肢制动时间缩短，患者舒适度增加，增强了患者的康复信心。同时，医护人员对患者家属出现的焦急情绪予以积极的心理安抚，并对家属进行了合理的病情分析，使家属由焦虑变为积极配合。经过14 d的治疗，病情稳定出院。随访1次，患者一般情况良好，生活自理。
3 小结
经股动脉穿刺介入术者，术后常规患肢制动6小时，沙袋加压6小时，而患者合并血气胸，不能平卧，病情不稳定，长时间患肢制动患者不舒适。该病例通过护士术前对患者进行充分风险评估并做好急救预案，术后对穿刺部位及周围皮肤的细致严密观察并制定个体化护理，并通过全面、全程、细致、精心的观察与护理，使患者转危为安，最终康复出院。
参考文献
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[3]莫伟,向华,阳秀春,丁芳笑. 股动脉穿刺介入术后制动时间的循证证据研究[J]. 介入放射学杂志,2019,28(01):85-88.
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[5]韩锋,吕新明. 胸腔闭式引流与负压胸腔引流在胸部外伤合并血气胸疗效比较[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2014,35(07):1015-1016.
论文作者:梁艳,张晶晶
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/26
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