【摘要】 本文纳入了20例接受乳癌保乳术的年轻女性患者，对手术护理配合体会进行了总结。分析发现术前访视时心理护理，术中巡回护士及时准确的送检标本，洗手护士密切配合、无瘤操作，以及术后麻醉恢复期的心理支持是手术成功、患者满意的关键。
【关键词】 乳癌；保乳手术；手术护理配合
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）35-0288-02
乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率高居不下，严重影响了女性的身心健康[1]。在过去的十年里，亚洲乳腺癌发病率上升了近30%。其中乳腺癌新发病例半数以上为年轻妇女[2]。
传统的乳癌改良根治术不仅创伤大，还会因乳房缺失给女性尤其是年轻女性的身心健康和生活质量造成重大影响。为了改善患者的术后生活质量，乳腺癌的手术方式逐渐向着微创发展，从乳腺癌根治术到改良根治术，再从乳癌改良根治术到保乳术（breast conservative surgery,BCS）。鉴于保乳术联合放疗在术后总体生存率上与改良根治术无明显差异，且其有效地保留了乳腺的外观，目前该手术方式已被公认为乳癌手术的标准术式[3-4]。然而，目前对于保乳术后护理体会的相关报道却较为少见。
本文总结了20例接受保乳术的年轻女性病例资料，并对其进行了分析，总结护理过程及体会如下。
1.病例资料
年轻女性保乳手术20例，年龄28岁～39岁，平均年龄32.2岁。其中单纯前哨淋巴结切除8例，腋窝淋巴结清扫例12例。未婚3例，已婚已育12例，已婚未育5例。
2.护理
2.1 术前访视
2.1.1一般内容
（1）术前一天巡回护士携带手术室宣传册向患者及家属介绍自己，介绍手术室环境，接送病人流程等。
（2）带止血带评估患者健侧上肢血管情况。
（3）询问相关病情、过敏史、药物使用情况及是否处于月经期等。若病人为老年患者还应重点关注有无其他全身性疾病。
（4）叮嘱患者禁食禁饮，术晨遵医嘱服用降压、降糖药。勿涂口红、指甲油等，勿带假牙、饰品、贵重物品入手术室。
（5）叮嘱家属术中要送快速病理检验，需要家属签字，请在家属等待区等待，勿离开。
2.1.2心理护理 常见心理问题
（1）担心手术效果，不能根治。
（2）担心乳房外形不完整、不美观，容易产生自卑感、害怕歧视情绪。担心影响性生活及绝望感。
重点人群：年轻及文化层次较高者
护理措施
（1）介绍主刀医生及医院的综合实力水平。
（2）介绍成功案例，现身说法。
（3）用临床数据证实治疗的可靠性，更有说服力。
（4）给患者展示乳癌根治与保乳手术的术后对比图片，更直接的说明保乳手术更能保持乳房外形美观，坚定患者保乳的信心。
（5）引导患者家属尤其是丈夫多给患者一些心理安慰，丈夫的理解支持对患者至关重要。
2.2 术前准备
2.2.1环境准备 调节手术间适宜的温湿度，一般温度22～24度，湿度40～60%，老年患者适当调高室温，注意保暖。
2.2.2物品准备 底包（我院用剖腹包），高频电刀、吸引器，肩垫
2.2.3病人准备 静脉输液尽量选择健侧上肢，不可在患侧做静脉输液。留置导尿，将尿管尿袋妥善固定，防止打折滑脱，尿袋管路上有卡口开关的应确保开关打开，尿液能顺利引流。负极板粘贴在肌肉丰富皮肤完整处，电极线勿缠绕在患者肢体上，防止意外烫伤。手术全程注意病人保暖。
2.2.4手术体位 平卧、双上肢外展，肩下垫软垫，使患侧腋窝处充分暴露。患侧上肢下垫一长方形软垫，使之与肩同高。妥善固定托手板，防止因术中医生推挤使上肢过分外展造成神经血管损伤。
2.2.5麻醉方式 直接全麻，气管插管或插喉罩
2.3 术中配合
2.3.1巡回护士配合
（1）严格执行手术安全核查，特别注意手术部位标识、腕带信息等是否与病例相符。
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（2）注意病人保暖，尤其年老体弱者，要调高室温，铺保温毯，加盖棉被，提前预热冲洗水。
（3）心理护理 麻醉前多与患者沟通交流，态度和蔼、语言温和，缓解紧张情绪。做各项操作要提前告知，使其能充分配合。年轻患者尤其注意隐私保护，减少暴露。麻醉苏醒后，要保持患者情绪稳定，利于麻醉恢复。多数患者会因为乳房完整性问题而哭泣，如若保乳成功，应尽早告知。
（4）与洗手护士、二助医生共同完成手术物品的三人四次清点，注意电刀的使用安全，及时调节手术床、无影灯，供应手术台上物品。
（5）标本送检 送检前与主刀医生共同核对标本切缘标记线数目是否与病理单上填写一致，核对标本袋与病理单上病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、标本名称等信息是否正确一致。请患者家属看过后在标本送检登记本上签名确认，及时快速送检，保持与病理科的沟通。
2.3.2洗手护士配合 根据手术步骤可分为原发灶切除、前哨淋巴结切除和腋窝淋巴结清扫。
（1）常规消毒铺巾，切皮前乳晕周围注射亚甲蓝1～1.5ml。
（2）切口选择：根据肿瘤的位置设计切口的方向和形状。一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。
（3）配合医生完成原发灶肿瘤切除及不同部位切缘标记，上、下、左、右、基底分别用不同数目缝线缝扎标记。
（4）前哨淋巴结切除：在等待快速病理的同时切取前哨淋巴结。
（5）原发灶肿瘤切缘与前哨淋巴结快送病理结果均未见肿瘤侵犯，则用钛夹标记手术残腔范围，为放疗做准备。如果肿瘤切缘为阳性，则需扩大切除范围，再次送检，直至切缘阴性。如果前哨淋巴结结果为阳性（多于2枚前哨淋巴结内见癌转移），则需清扫腋窝淋巴结。
（6） 腋窝淋巴结清扫：同乳癌根治腋窝淋巴结清扫配合，器械护士选择精细、钝性分离器械给术者。清除腋动脉腋静脉周围脂肪组织，注意保护防止误伤胸长神经、胸背神经、肩胛下血管等。尽量避免用电刀以免损伤神经造成肌肉萎缩。
（7）注意无瘤操作，切肿瘤时用干纱布包裹肿瘤。关闭创腔前，用大量38度灭菌注射用水冲洗创腔，并浸泡5min。因灭菌注射用水的低渗作用可使创面残存的肿瘤细胞胀破而失去活性，防止肿瘤细胞种植。更换接触过肿瘤的器械，更换手套。
（8）最后一次清点无误后，协助医生放引流管，缝合包扎切口。
2.4 麻醉恢复期
2.4.1密切监测生命体征及意识恢复情况，妥善固定引流管，保护性约束患者，防止发生躁动及坠床。
2.4.2患者意识清醒后及时给予心理支持，尽早告知手术情况，并把家属的关心安慰带给她，保持患者情绪稳定，利于麻醉恢复。
2.5 术后随访
术后三天内对患者进行随访，重点关注患侧上肢活动情况，有无神经损伤表现。静脉留置针周围有无红肿、药液外渗等表现。给予正确的康复训练指导。
3.讨论
3.1 保乳手术配合的关键：
3.1.1心理护理 心理护理贯穿疾病治疗的始终，面对手术，心理护理更是尤为重要。巡回护士术前访视，耐心细致的回答患者问题。麻醉前多与患者沟通交流、安慰鼓励，麻醉恢复期及时告知手术情况。
3.1.2避免在患侧进行静脉输液。患侧上肢常规作为手术消毒的范围，如若输液会影响手术操作。而且如果患者进行了腋窝淋巴结清扫，淋巴回流不畅会导致患肢水肿，患肢的静脉输液会加重水肿。
3.1.3快速标本的送检 保乳手术配合并不复杂，各部位标本的标记与送检极为关键。巡回护士要与主刀医生核对乳癌标本上下左右及基底部等不同部位缝线数目，并在快速病理送检单上图示并附文字说明，方便病理科医生取材准确标记。如若一侧切缘为阳性，需行局部广泛切除并再次送检切缘，直至切缘病检结果为阴性。如果两次送检结果均为阳性，视为保乳手术禁忌，应改行乳癌根治术。所以准确标记极为重要，切勿因马虎而误导手术医生，影响患者的治疗。
【参考文献】
[1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics [J].CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.
[2] Coughlin SS,Ekwueme DU.Breast cancer as a global health concern [J].Cancer Epidemiol,2009,33:315-318.
[3] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347:1233-1241.
[4] Franceschini G,Terribile D, Fabbri C,et al.Progresses in the treatment of early breast cancer.A mini-review[J].Ann Ital Chir,2008,79:17-22.
论文作者:刘红艳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
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