作者简介:时翠林 1983.12 女 江苏盐城 主治医师 硕士
基金编号:szs201412,KJXW2013032
1.病例
患者，男，20岁，因“咳嗽5天，胸闷胸痛发热2天”入院，患者入院5天时没有明显诱因下出现咳嗽咳痰，后2天则出现发热症状，体温最高达到39°C，稍有活动即感胸闷气促，右侧胸痛。给予头孢他啶抗炎治疗2天后，患者症状未明显缓解。曾有反复尿检示：尿隐血1+，尿蛋白+-。入院查体：T：38.0℃ P：96次/分 R：19次/分 BP：116/66mmHg，右下肺叩诊呈浊音。左肺呼吸音粗，未能闻及到湿啰音.而右下肺则能闻及到少量湿啰音。胸部CT:右侧胸腔见积液，边缘欠清、不光整，邻近肺内见斑点、条索状影。血常规：白细胞，6.9*10^9/L，中性粒细胞比率，60.9%。胸水降钙素原，0.036ng/ml。胸水常规：李凡他试验，+++，单个核细胞数百分比，59.9%，多形核细胞数百分比，40.1%。胸水生化：葡萄糖，4.55mmol/L，乳酸脱氢酶，561U/L，微量蛋白，50g/L。 T-SPOT阳性。痰涂片找抗酸杆菌阴性*3次。右侧胸水B超示：右侧胸腔见液性暗区，范围约70*43mm，内见多个分隔样回声。尿液常规示：尿隐血1+，尿蛋白+-。泌尿系B超：双肾形态、大小正常，双肾皮质回声未见明显增强，集合系统未见明显分离，膀胱内未见明显异常回声，双侧输尿管未见明显扩张。尿沉渣找抗酸杆菌阴性*3次。自身免疫性抗体检查均阴性。初步诊断考虑为：“1.继发型肺结核 右侧 涂（-）初治 2.右侧结核性胸膜炎3.肾结核？”。予3HRZE/9HRE方案诊断性抗结核治疗，抗结核治疗1月后复查胸水B超示：右侧胸腔见液性暗区，内透声差，见絮状回声，范围约58*20mm。复查胸部CT示：右下肺斑片影较前吸收，右侧胸水较前明显吸收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查尿液常规示：尿隐血+-，尿蛋白-，抗结核治疗3个月后随访尿液常规检查正常。
2.讨论
原发性感染结核菌经血行播散到肾脏而导致的肾结核占所有类型的90％，因此肺结核患者更易引起肾结核，其原理就在于有结核杆菌不断进入血液。李文成等人的研究中约29%的肺结核患者患有泌尿生殖系结核[1]。另有研究显示，尿频、尿急、尿痛在所有肾结核主诉中最多，提示膀胱刺激征仍是肾结核患者最常见的症状。从而导致医生把部分患者误诊为泌尿生殖系非特异性感染。但早期肾结核可以仅表现在肉眼或镜下血尿，而无膀胱刺激征。研究显示：尿液常规检查存在镜下血尿和（或）脓尿的发生率为85.5%，即使偶然发现的无泌尿系症状的患者，尿液常规检查亦常有异常，对于泌尿系结核病的诊断具有一定提示意义[2]。本例患者连续三年单位体检尿液常规检查存在不明原因的镜下血尿，平时无明显膀胱刺激征，泌尿系统B超亦正常。予3HRZE/9HRE诊断性抗结核治疗后3个月后，患者尿液常规检查恢复正常。故分析患者长期慢性镜下血尿的病因为早期肾结核。
泌尿生殖系结核病情在其发展的过程中较为隐匿，因此出现早期诊断比较困难，从而导致医生容易出现误诊漏诊，如果治疗不及时，最终引起严重的泌尿生殖系并发症，比如肾脏功能损害、不孕等[3]。针对长期不能找到血尿原因的患者，我们应警惕患者是否存在泌尿系结核的可能。在医学上能够快速且准确的诊断出肾结核存在一定的困难，因此应该提高临床医生对肾结核不典型症状的认识，重视病史，全面检查，科学分析，强调必要的辅助检查，但也不能完全依赖个别辅助检查，必要时定期随访检查，才能有效防止误诊，减少漏诊。
[参考文献]
[1]，李文成，李兵，韩晓敏等.泌肾结核的诊断要点分析 [J].临床泌尿外科杂志，2008,23 （7）；514-515+518.
[2]，秦伟玲..肺炎支原体感染致泌尿系统改变50例临床分析. [J]河南中医，2013（B10）498-499.
[3]，吴胜平，顾春成 .12例泌尿系结核的诊治体会[J] 河北联合大学学报(医学版) , 2011, 13(4):521-522.
论文作者:时翠林
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/20
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