厦门大学附属第一医院介入科 福建厦门 361003
【摘 要】目的冠脉介入术中并发急性左心衰的抢救护理体会，国内冠心病发病率近年来呈逐年上升的趋势，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠脉血流最直接、最有效的微创性手术方法。方法2014年10月-2016年11月期间在本导管室行冠脉介入治疗术中出现急性左心衰患者6例，合并高血压、糖尿病、心功能不全等多种疾病的冠心病患者，其冠状动脉病变常具有多支血管弥漫性病变以及左主干受累等特点，行PCI时，手术并发症或伴随的急性心血管事件的发生率也较高[1]。结果PCI术中如发生急性左心衰，其起病快，发展迅速，病情凶险，正确及时的抢救及护理能有效缓解病情并保障PCI顺利完成。通过对6例老年冠心病患者行PCI术中出现急性左心衰，经积极治疗取得满意效果进行回顾，现将抢救及护理体会报告如下。
【关键词】PCI；急性左心衰；护理
1临床资料
1.1 一般资料 2014年10月-2016年11月期间在本导管室行冠脉介入治疗术中出现急性左心衰患者6例，其中男4例，女2例，年龄65-83岁，平均74.5岁。基础疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、2型糖尿病、老年性心瓣膜病、肺部感染等。
1.2 治疗方法 ①入院后均予强心、利尿、抗感染、降血压、降血糖、低分子肝素抗凝等治疗及积极完善相关检查。②病情稳定后，做好术前准备。拜阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板聚集至少三天以上，测量体重，常规腹股沟区及手腕部备皮。③在导管室经桡动脉路径行冠状动脉造影术，发现狭窄及闭塞血管后，根据冠脉造影术的结果，对狭窄闭塞血管进行干预治疗，行球囊扩张、置入支架。术中运用冠状动脉血管内超声（IVUS）检查准确掌握冠脉血管的管壁形态及判断狭窄程度。④术中患者突然出现胸闷、不同程度的气促，大汗，咳嗽，听诊双肺明显湿啰音，血压、心率升高，氧饱和度下降，考虑患者急性左心衰发作，立即采取针对性的处理措施。经过紧急治疗，患者病情均逐渐缓解，气促、发绀及出汗明显好转，氧饱和度上升，心率、血压有所下降，听诊肺部湿啰音减少。遂拔除导丝、导管，保留桡动脉鞘管，患者在吸氧、心电监护、保持坐位休息状态由医生、护士护送回CCU病房后续治疗。
2 护理措施
2.1 术前评估及准备 手术前访视患者，询问患者病史，查看病历，了解患者心功能情况，对患者病情和生命体征进行评估。并向患者讲解手术过程，解除患者顾虑，放松心情。评估患者对本次手术的耐受程度，以预先估计术中可能出现的病情变化或突发状况，准备好抢救用药、除颤仪、吸引器、IABP机等抢救设备。
2.2 术中观察 手术中持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察心律、心率、血氧饱和度、血压、ST段变化，保证静脉输液通路的通畅，妥善固定，避免套管针脱出。因为当急性左心衰发作时，患者较烦躁伴随全身大汗，套管针极易脱落，影响抢救用药，所以妥善固定套管针尤为重要。
2.3 急救措施 患者术中急性左心衰发作，取半坐卧位或端坐位，并注意保护动脉鞘管、导管、导丝。导管室主班护士立即予高流量吸氧，湿化瓶中加入20%-30%乙醇，以降低肺泡内泡沫表面张力，如血氧饱和度仍持续＜90%，及时更换为面罩吸氧；痰粘稠不易咳出，及时给予吸痰，保持呼吸道通畅；及时补充手术台上需要的各种器械及特殊导管材料。副班护士遵医嘱迅速准确用药，吗啡皮下注射、呋塞米、去乙酰毛花苷、氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，及时调整用药；负责心电、动脉压力监测，随时向术者报告变化情况及时处理；抢救过程中可执行口头医嘱，执行者应大声复诉医生口头医嘱，确认后再实施，用药时严格二人查对，并做到三查七对。准备好主动脉内球囊反搏仪器、耗材和用药，必要时协助术者行主动脉内球囊反搏术。
2.4 减少诱因 在抢救过程中动作、声音应轻柔。降低光和噪音的影响，温、湿度适宜，防受凉。避免各种诱发因素。
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2.5 效果观察及心理护理并记录 密切观察患者生命体征和病情变化，并及时记录。做好心理护理，询问不适症状及变化，鼓励安慰患者，消除其紧张不安的情绪，以取得患者的积极配合。护士与医生各项操作应忙而不乱，分工有序，以增强患者信任感、安全感，减轻紧张情绪。
3 讨论
3.1 心功能下降的患者中多支血管病变患者常见，并且病变程度更重，合并更多的高危因素和其他疾病，是血运重建的高危人群[2]。如本组患者高龄，伴有高血压、糖尿病、心功能不全，既往已有冠脉支架置入史。患者先行左、右冠冠脉造影，再行PCI，支架置入后高压球囊后扩，扩张后运用血管内超声检查支架是否贴壁良好，导致术中平卧时间较长。再加上本身心功能差、导管室温度过低等各种因素引起术中血压升高，造成后负荷过重。因此对于合并多种疾病的高危冠心病患者可先行冠脉造影术，再择期行PCI术，避免手术时间过长，以降低术中并发症的发生。
3.2 造影剂对血管平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉性充血，而较大范围的扩张引起血液聚集，回心血量减少，产生低血压反应致心肌缺血，造影剂的高渗性对组织间液的吸引作用会使血容量急骤增加，使心脏负荷加重诱发急性心衰[3]。本组患者术中造影剂用量均较多（碘克沙醇32g×100ml×3瓶），因为造影剂的毒副作用、造影剂用量较大，造成循环血量快速增加，前负荷过重，肾脏低灌注，加重了心脏及肾脏功能的损害。水化治疗是目前公认的最有效的预防肾功能损害发生的措施。但本组患者术前未能进行水化治疗，故术中肾功能下降也诱发了急性左心衰的发作。因此伴高血压、糖尿病、心功能不全的冠心病患者PCI术中，术者除选用等渗性的造影剂，还应控制造影剂的用量，加快手术进程，尽量缩短时间。
3.3 术前应充分评估高危患者的心功能并给予有效治疗，待心功能改善后再择期行冠脉介入治疗，可大大降低PCI术中急性左心衰竭事件的发生率。心率每增加10次/分，接受血运重建治疗的冠心病患者死亡风险增加55%[4]。因此对于冠心病合并严重左心功能不全的患者，临床上术前要调整好患者心功能状态，控制好心室率，再综合考虑患者的临床症状及心功能，衡量手术的风险性和成功率，从而为患者选择安全、合理、有效的介入治疗。
4.小结
4.1 PCI术中并发急性左心衰，虽然发病率低，但一旦发生可直接危及生命，进而导致心搏骤停。一定要引起医务人员的高度重视，迅速积极采取措施挽救患者的生命。
4.2 PCI术中急性左心衰竭的抢救、护理工作极为重要，尤其是导管室的护士。除应具备全面的介入专科护理知识，还要熟练的业务技能，合理的心理调适及卫生宣教，这在抢救工作中至关重要。在抢救观察中，要果断迅速、分秒必争、动作敏捷、操作娴熟。同时还应建立良好的护患关系，认真倾听主诉，安抚患者，从而取得抢救治疗的最佳效果。
4.3 为了确保冠脉介入手术的安全及成功，降低术中并发症发生率，导管室应针对高风险手术、手术并发症制定相应的应急预案、合理高效的抢救流程等。并经常熟悉演练，加强团队协作精神，提高专业技能，掌握手术流程及并发症的处理，是保证抢救成功的关键之一。
参考文献：
[1] 左玉姣，刘小平，刘娟，等.冠心病并发糖尿病患者冠脉介入治疗的护理[J].中南医学科学杂志，2014，42（3）：317-320.
[2] 金彦彦，马长生，康俊萍，等.不同心功能状态对接受血运重建治疗冠心病患者预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2011，19（6）：322-326.
[3] 高立建，陈俊，陈纪林.冠状动脉支架内血栓病理生理机制和临床研究进展[J].中国循环杂志，2007，22（5）：396-398.
[4] Kasahara Y，Izawa K，Omiya K，et al.Influence of autonomic nervous dysfunction characterizing effect of diabetes mellitus on heart rate response and exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation for acute myocardial infarction.Circ J，2006，70：1017-1025.
论文作者:李素琼,李媛玲（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/14
标签：患者论文; 心衰论文; 导管论文; 造影论文; 冠心病论文; 手术论文; 冠状动脉论文; 《航空军医》2017年第4期论文;