荆州市第三人民医院 湖北 荆州 434001
【摘要】肺炎支原体（MP）是儿童呼吸道感染,尤其是下呼吸道感染的常见病原体之一。肺炎支原体肺炎发病率呈逐年增加趋势，重症支原体肺炎明显增多，呈大叶性肺炎，合并肺不张，胸腔积液者 也趋于增多，越来越受到广大儿科医务工作者的重视。现回顾性分析我院45例儿童肺炎支原体肺炎合并胸腔积液的临床资料。
【关键词】儿童肺炎 支原体 感染
一 临床资料
2013年 1月至 2016年 1月我院共收治20例支原体肺炎合并胸腔积液的患儿。患儿均经咽拭子 PCR 或血 MP-IgM 证实存在肺炎支原体感染；胸片或胸部CT提示肺炎合并胸腔积液；均除外结核、肿瘤及其他疾病。男 12例，女8 例；平均年龄（5.1±2.5）岁(3~10Y)；发病至住院时间的中位数为5.4 d（3~10 d），平均住院（14.0±5.2）d（3~20 d）。20例患儿均采用 ELISA 法检测血清中MP-IgM 浓度，病程10d以上时效价均≥ 1:80，其中12例病程一周时效价≥ 1:80；17例咽拭 子支原体 PCR 阳性。胸片和胸部高分辨率 CT 检查示，少量积液12例，中等量积液7例，大量积液1例。20例患儿均有发热， 37.5℃~41.1℃，其中有 18 例 >39℃；20例患儿均有咳嗽，刺激性 阵发性咳嗽，咳剧；气促12例；呼吸困难 4例；胸痛7例，腹痛 2例，头痛、呕吐2例。听诊肺部湿啰音4例，哮鸣音 5例，呼吸音减弱8例，胸膜摩擦音1例，病变部位叩诊浊音8例。血常规白细胞计数减少者1例，白细胞升高12例，以中性 粒细胞升高为主；贫血1例。C- 反应蛋白（CRP）升高 16例。血沉 20~60 mm/h 16例，>60 mm/h 4例。20例行 PPD 试验 （1:2000）均为阴性。血生化检查丙氨酸 转氨酶（ALT）升高4例，心肌酶谱 CK-MB 升高5例。
痰培养细菌阴性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒检测阴性。胸片和胸部高分辨率 CT 检查示，除胸腔积液，4例肺野斑片状影，1例肺门阴影增浓，14例大叶性肺炎表 现，2 例肺不张表现；其中8例患儿先行胸片检查无异常发现，后经 CT 检查确诊为肺炎合并胸腔积液，均为少量积液。所有患儿均予大环内酯类抗生素序贯疗法，先用红霉素 10~14 d，静脉滴注，后改为阿奇霉素口服，用 3 d 停 4 d，共 3~4 个疗程。对红霉素依从性差的患儿，选用阿奇霉素[1]，先静脉滴注 5 d，然后口服 3~4 个疗程。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆8例联合应用甲基泼尼松龙静脉滴注，5 d 后改为泼尼松，5 d 后渐减量至停药。1例大量积液及2例中等量积液患儿在胸部 B 超定位下行胸腔穿刺及闭式引 流治疗，抽出胸水 15~200 ml。胸水常规检查示，微浑，淡黄色，李凡他试验阳性，白细胞（300~1000）×106 /L，单核 0.04~0.5，多核 0.5~0.96；胸水生化为总蛋白 30~50 g/L，白蛋白 22~25 g/L，葡萄糖 3.5~4.5 mmol/L，LDH 300~750 U/L，Cl- 100~105 mmol/L ，腺苷脱氢酶 10~25 U/L。胸水培养 3例，支原体阳性2例。经治疗后，14例在 3~5 d 内体温正常，4例在 5~10 d 体温正 常，2例在 10 d 后体温正常；咳嗽在治疗 1 周后均有减轻。住院时间 2~20 d。14例患儿住院期间复查，显示病灶吸收，胸腔积液消失；10 例出院后门诊随诊 3~6 周内病灶吸收；有1例胸膜增厚，1 例胸膜粘连。
二 讨论
肺炎支原体是儿童呼吸道感染的重要病原体之一，虽可以发 生于任何年龄，但以学龄期和学龄前期儿童多见，本组20例中，3岁以上病例达19例。本组资料显示肺炎支原体肺炎合并胸腔积 液具有以下特点：①以学龄儿童为多见；②临床上均有发热，以高热为主，持续时间长，下降缓慢；咳嗽出现相对晚，但较重；③肺部体征早期不明显，出现较晚，多于病程 1 周左右出现；④胸片检查 有漏诊，胸部高分辨率 CT 检查可提高诊断率，单侧病变较多，常可累及多个肺叶；⑤病程超过 1 周血清中 MP-IgM 检查阳性率升高，咽拭子 PCR 检查也可助诊；⑥ CRP 升高多见，白细胞升高多；胸水检查提示为渗出液表现；⑦影像学恢复比临床症状的恢复迟。目前大环内酯类抗生素是治疗肺炎支原体肺炎的最理想药 物。临床上选用红霉素和阿奇霉素，采用序贯疗法[2]。
重症支原体肺炎强烈的炎性反应是引起患儿发生胸腔积液和全身炎症反应综合征等表现的基础，故建议早期使用肾上腺皮质激素，抑制炎症反应，促进积液吸收，避免胸膜粘连；极重症者或出现血小板减少者可考虑使用静脉丙种球蛋白；对白细胞、CRP 升高者应加用头孢菌素类抗生素以加强抗感染；胸腔积液较多者应积极胸穿抽液或行胸腔闭式引流，及时解除呼吸困难；对 ALT 升高的患儿，仍需使用大环内酯类抗生素，但同时需给予保肝和降酶药物；而对于肺不张的患儿应及早行纤维支气管镜灌洗治疗。本组资料 显示肺炎支原体肺炎合并胸腔积液临床疗效良好。
参考文献：
[1]张正荣.阿奇霉素治疗小儿支原体支原体肺炎42例疗效观察[J]．儿科药学杂志．2012，21（12）:131-132
[2]朱波，刘国群.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎支原体支原体肺炎的疗效和安全性探讨[J].中国医药指南.2013,4（10）:19-20
论文作者:黄功利
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
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