深化中国药品流通体制改革的对策与建议，本文主要内容关键词为：体制改革论文,中国论文,对策论文,药品论文,建议论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
改革开放以来，中国药品流通从计划分配体制转向市场化经营体制，行业获得了长足发展，药品流通领域的法律框架和监管体制基本建立，药品供应保障能力明显提升，多种所有制并存、多种经营方式互补、覆盖城乡的药品流通体系初步形成。当前，中国药品流通行业正处在结构调整和转变发展方式的关键时期，由于长期存在的各种体制机制性弊端，中国药品流通行业仍然存在很多突出问题，不仅制约了医药行业健康发展和中国医药产业竞争力的提升，更影响了居民基本健康权获得有效保障。因此，必须深化药品流通体制改革，推动药品流通行业健康持续发展，促进医药卫生体制改革完善，有效保障居民基本健康权。 一、近年来药品流通体系建设的新探索 近年来，中国药品流通市场的规模持续扩大，药品流通企业兼并重组步伐加快，行业集中度开始提高，现代流通模式逐步得到推广，药品流通行业的社会作用不断增强。药品流通监管也进行了多项积极探索和尝试，制定了一些行业管理的新举措。 (一)产业组织整合步伐加快，多样化商业模式创新不断出现 在市场力量和新医改政策的共同作用下，中国药品流通产业组织结构演进取得了一些重要进展，但交易关系和利益关系复杂化的特征更为明显。在多种管制政策的背景下，市场竞争压力促使药品流通企业积极创新商业模式。 1.药品流通行业整合重组步伐加快。长期以来，中国药品流通行业存在市场集中度不高的特点，截至2011年年底，全国共有药品批发企业1.39万家；药品零售连锁企业2607家，下辖门店14.67万个；零售单体药店27.71万个；零售药店门店总数达42.38万个。截至2012年年底，全国具有互联网药品交易服务资格的企业仅有117家。但近年来，在市场竞争压力下，药品流通行业整合重组的步伐有所加快，主要表现在： 一是大型药品流通企业全国谋划布局，市场集中度有所提升。近年来，国内主要药品流通企业纷纷扩张分销网络，开始在全国谋划布局，客观上提高了药品流通行业的市场集中度。特别是国药、上药和华润这三家市场占有率最高的药品流通企业，近年来在网络布局、业务能力提升方面开展了大量工作，有效实现了供应链的整合和能力提升。比如，国药通过“并购+合作”，“下沉”分销网络实现全国布局；上药在巩固华东市场的同时积极重组了华东、华南地区，强化华北地区的分销网络，并与中国邮政进行全面战略合作，打造全国性的新型医药物流配送网络；华润则先后通过商业模式运营并购北京等地商业企业，逐渐补全全国性配送网络。当前，中国医药流通产业已经基本形成了国药、华润、上药“三足鼎立”的态势。 二是外资通过股权置换或联合投资加快商业渗透，提速进入中国市场。随着中国药品流通市场规模不断扩大，①药品流通市场已经成为国际流通巨头的新目标。外资进军医药流通领域多采用股权置换或联合投资的形式，与当地龙头或较大的医药流通企业合资，并力争在短时间内取得对销售网络的控制权。2008年以来，来自欧洲、美国、日本等地区的外资纷纷通过持股或者合资组建方式进入中国市场。 三是零售药店加快结盟，省级药店联盟销售增长快速。近年来，在宏观政策及市场竞争的双重压力，零售药店开展联合采购、实体联合的速度正在加快，省级零售药店抱团结盟取得重要进展。根据商务部统计，截至2012年年底，全国共成立15家省级药店联盟，覆盖19个省(自治区、直辖市)，共有成员单位463家，门店总量21402家，年度销售总额达355.57亿元，约占全国药品零售市场总额的1/5。 2.药品流通的关系复杂化。药品流通具有流通的一般性又具有药品的特殊性，因为存在药品的特殊性以及由此建立的监管框架，当前中国药品流通行业存在复杂的各种交易关系。 根据流通的一般理论，在资本和技术的推动下，现代流通呈现现代化、信息化和扁平化趋势，但是，由于存在药品的特殊性以及由此建立的相应监管架构，中国药品流通行业在“药厂—代理商—医院或零售药店—消费者”这个一般流通框架内，形成了两套更为复杂的内部系统，分别是医院公关体系和多级代理体系，前者涉及的利益主体包括药厂、代理商、医药代表、医院工作人员等，后者则涉及多级代理商、地方政府、医院等。其中，医院公关体系并不涉及药品的实物物流，而是一种特殊的营销体系，多级代理体系则承担了药品实物物流和仓储的责任。医院公关体系和多级代理体系的存在，使得当前的药品流通行业的交易关系更加复杂化，在药品出厂价和零售价都受到严格监管的情况下，诸多利益主体的存在使得真正承担药品实物物流和仓储的企业在利润上逐步表现出微利化。 3.多样化商业模式创新不断出现。在多种管制政策的背景下，市场竞争压力促使药品流通企业积极创新商业模式，其中比较典型的有药房托管、药事服务等。 一是药房托管。医院药房托管最早起于1999年深圳三九集团对广西柳州中医院等6家医院药房的托管，具体操作是医院在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并为医院提供全方位的综合药事解决方案，包括药品质量监测、药学服务等。医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督。目前，实行药房托管的地区有江苏、山东、云南、安徽、吉林、浙江、福建。从目前各地的实践看，“药房托管”在很大程度上只是形式上将药房从医院分离到外部(只是减少了环节)，实质上并未触动原有的利益关系。 二是“阳光集中配送”。“阳光集中配送”是山东省在药品流通方面的一项创新，具体操作是依照山东省现行医院用药的招标采购制度，由一家综合实力优秀的配送商完成医院大部分药品的集中配送工作，减少不必要的流通环节。经过多年探索，目前海王银河的“阳光”供应链已经延伸至全省5个地级市的40多家二级以上医院。在该模式下，由于配送商垄断渠道资源，生产企业非常看重这种垄断资源，希望与流通企业进行长期战略合作。但是，医药行业是竞争性行业，只让一家企业独家经营，显然有悖于市场经济的原则。 三是“医院药库社会化管理”模式。与药房托管类似，“医院药库社会化管理”模式由北京医药股份有限公司与天坛医院创建，具有现代物流配送管理经验的北医股份负责天坛医院药库的管理和服务。该模式下，流通企业以延伸服务，与医院建立新型客户关系，通过现代信息技术和供应链管理技术提高流通和管理效率；医院将非医疗专业的配套环节，交由专业企业提供社会化服务，集中优势从事医疗、护理服务。 (二)政府在采购和价格管理方面进行了多种探索，行业规范标准有所提高 近年来，为了规范药品流通秩序，解决部分药品价格“虚高”问题，政府部门也出台了一些具有重要影响的监管措施和政策，包括药品零售最高限价和差率控制、药品集中招标采购、新版GSP认证等。 1.实施药品零售最高限价和差率控制。药品零售最高限价和差率控制是价格主管部门针对列入政府定价目录的药品(大约占全部药品品种的20%)的价格管理办法。具体来说，进入公立医疗机构的药品，是以卫生行政主管部门招标采购价格为基础，在不突破最高零售价格的前提下，以实际购进价为基础，按照顺加不超过15%的差率销售。2009年实行基本药物制度后，要求基层公立医疗卫生机构全部配备和使用基本药物并按照零差率销售，县及县以上公立医疗机构仍然按照15%加价率销售药品，②同时也必须按照相关规定配备使用一定的基药。需要注意的是，当前药品价格管理改革仍在试点，比如广东省正在推行控制最高零售价、供货价、流通差率的“三控”模式(参见专栏1)。 专栏1 广东的“三控”模式 作为政策试点地区，广东的“三控”模式主要是指控制最高零售价、供货价、流通差率。 其中，控制最高零售价是指按通用名称制定最高零售价格，凡在广东省销售实行政府指导价管理的药品，其实际零售价格不得超过政府制定的最高零售价。 控制实际供货价是指对在广东省销售实行政府指导价管理的药品，实施供货(含出厂或口岸)价格网上报备制度，供货(含出厂或口岸)价格与最高零售价之间的差价率不得超过规定的最高流通差价率(额)，且不得超过规定的最高零售价。 控制流通差价则是指按药品价格高低实行流通环节的最高差别差价率管理(实行“高价药低差率、低价药高差率”的差别差率(额)管理)。批发企业按实际购进价格依次顺加规定的差价率(额)计算批发价格，整个批发环节累计顺加不得超过累计差价率(额)，批发企业从生产企业购进药品直接销售给零售企业的按不超过累计差价率(额)执行。 2.推行药品集中招标采购。2010年中国开始实行政府主导、以省(区、市)为单位的药品集中采购制度。对于基药，国务院明确要求在实行以省为单位网上集中采购时，必须落实招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策。除了采购量较小、潜在投标人较少或者无投标的药品可以邀招采购，经多次集中采购价格已基本稳定的廉价常用药可以直接采购外，其他进入公立医疗机构的药品必须参加集中采购。药品集中采购由省级卫生行政部门牵头组织，纠风、发展改革(物价)、财政、监察、工商行政管理、食品药品监督管理等部门组成。当前各省基药招标主要采用“双信封”，即生产企业必须同时投经济技术标和商务标，③只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审，商务标书评审由价格最低者中标。非基药采购与基药采购略有不同(具体见表1)，一些省(市、区)还对非基药实行了挂网采购，医疗机构从入围药品中采购，采购价格不得高于挂网价格。 3.提升药品流通行业管理规范和标准。近年来，政府管理部门在提升药品行业管理规范和标准方面的主要措施包括：一是修制定了一批行业规范和标准，比如发布新版GSP认证、《药品批发企业物流服务能力评估指标》、《零售药店经营服务规范》等。二是启动了“医药物流服务延伸示范工程”和“全国零售药店健康管理服务示范工程”。三是印发行业发展规划，2011年商务部印发《全国药品流通行业发展规划纲要(2011-2015年)》，各省也都基本制定了本省“十二五”药品流通行业发展规划，这些规划对药品流通行业发展和管理进行了部署。 其中，新版GSP认证体系的实施，对于药品流通行业和企业产生了深刻的影响，监管部门要求所有药品流通企业必须在2016年1月1日之前采用新的GSP规范。与旧版GSP相比，新版GSP吸收了供应链管理的观念；增加了计算机信息化管理、仓储温湿度自动监测、药品冷链管理等管理要求；引入了质量风险管理、体系内审、设备验证等新的管理理念和方法，对于药品经营流通企业的信息化管理、冷链管理和人员要求等软硬件方面都提出了许多新规定。由于新版GSP规范全面提升了硬件和软件要求，预计仅有30%的批发企业、20%的零售企业可通过自身努力通过这一严格认证。其余的企业，将在认证过程中面临退市命运。也就是说，随着新版GSP的出台，市场准入门槛得到提高，有望抑制企业低水平重复现象，以促进行业结构调整，提高市场集中度。
(三)初步效果评估 以上这些新探索有些是国家监管层面，有些是地方管理层面，有些是企业发展层面的，他们的目标诉求是不一致的。企业层面追求的是企业利益最大化，政府层面则追求社会利益最大化，很多时候问题的症结恰是不同主体之间的目标不一致。而单从政府层面来看，国家和地方层面的探索也不尽一致，这表明一方面各地差异较大，另一方面就如何改革完善体制尚未形成统一认识。 但是，总体来看，近年来中国药品流通体系建设还是取得了一定进展，主要表现在：一是市场规模持续扩大，特别是城市社区和农村基层药品市场规模明显扩大；二是发展水平逐步提升，现代医药物流、网上药店以及第三方医药物流等新型药品流通方式逐步发展，扁平化、少环节、可追踪、高效率的现代流通模式比重开始提高；三是社会作用不断增强，对相关产业发展的带动性增强，在国民经济中的地位日益显现。但是，由于长期实行的以药补医体制等体制性弊端，以及药品定价、采购和医保支付机制不完善等问题，加上准入门槛较低、行业规划管理欠缺、市场竞争不充分、执法监督工作不到位等因素，导致药品流通领域仍然存在诸多问题。 二、中国药品流通领域存在的主要问题与原因分析 (一)医药不分体制下，药品领域的利益扭曲在流通环节集中体现 作为连接药品生产与终端使用的中间环节，药品流通应主要承担药品供应链上药品物流、资金流、信息流等功能，保障药品安全、有效供应和促进药品生产创新。而在中国“医药不分”体制下，医疗机构居于药品流通环节的垄断地位，这决定了药品流通除了承担一般流通功能外，还承担了医药领域利益转移的巨大负担，影响了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了药品价格，既未能充分满足终端消费者对安全有效、价格合理的药品使用需求，也未能有效促进药品生产创新和产业健康发展，造成整个医药产业链严重扭曲。 1.中国药品流通链条。公立医院是中国药品终端销售的主体，其药品销售占整个药品市场的80%左右。在现有药品采购制度下，公立医院占绝对主导地位的药品销售结构客观上决定了主体药品流通模式。在中国，一般而言，一种药品要最终卖到消费者手中，至少要过四道关：第一关是通过招投标程序，进入省一级药品集中采购目录；第二关是进入地市一级卫生管理部门的药品目录；第三关是医院采购这些药品，进入医院药房；第四关则是医院相关科室医生能够在诊疗过程中将药品写入处方笺中，这样药品才能最终被患者购买。而要顺利通过这四道关，药品从生产到终端一般要经过5～7个环节，相比英、美、日等发达国家2～4个流通环节而言，中国药品流通链条显然过长。 从药品流通链条的具体构成来看，中国药品流通体系更加复杂，正如前文所述，在药品流通框架内形成了两套“虚实结合”、“明暗结合”的体系，即医院公关体系和多级代理体系。也就是说，药品出厂后，首先进入一个庞大的代理体系，然后再分医院体系和药店两种渠道销售到消费者手中。如图1所示，在药品从生产企业经过代理进入到医院或药店，并最终到达消费者的过程中，“代理”环节实际上被附加了双重功能。一方面，在“代理”环节需要解决药品营销问题，来自药品批发企业和生产企业的医药代表需要将药品推销到各级公立医院，其中涉及医院院长、科室主任、药房主任和医生等行为主体，只有在获得他们的认可后，药品才能被医院采购进入医院药房，也才有可能促成药品实际配送活动。另一方面，在“代理”环节需要完成药品的仓储和向医院、药店的配送活动，其中涉及多级代理商(包括一级、二级、三级代理等)，并形成了药品流通中的层层代理关系，这也在事实上表现为层层加价。这两种功能所对应的正是“虚实结合”、“明暗结合”的医院公关体系和多级代理体系。所谓“虚实结合”、“明暗结合”是指，医院公关体系不涉及药品的物流配送，其核心是买卖主体之间利益关系的构建，表现为看不见的利益输送和许诺，此为“虚”和“暗”；多级代理体系则是实实在在的药品流通，表现为看得见的药品使用权转移和资金流转，以及由此各利益主体所实现的实实在在的利益分配活动，此为“实”和“明”。药品流通中存在的这两套体系表现为复杂的药品交易主体，一类是有营业执照的公开交易者，包括5000多家药品生产企业，1.39万家药品批发企业，42万多家零售药店，30多万家医疗机构，上万家药品代理机构。另一类是隐性交易者，包括数百万名医药代表，上百万个医院药房，210万左右有处方权的医生，上万家招标代理机构，一些医院院长、药房主任和采购员，非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等。④他们在药品流通链条中均占据了一定的位置，或并行于某一环节，或构成上下紧密关联的环节。 2.利益扭曲在药品流通中的体现。一般来看，作为生产与消费的中间环节，流通是各类交易主体的利益得以实现的重要环节，就其一般性而言，药品流通也不例外。但就中国的特殊性而言，医药不分的体制导致药品流通承担了更多不属于药品范畴的责任，并在事实上表现为以药养医(医生)的利益转移模式，这就使其成为整个医疗卫生服务体系中各个利益相关体重要的利益来源渠道，而更为重要的是，整个医疗体系中存在的各类利益扭曲在药品流通环节集中、直接体现。在以药养医的体制下，药品流通中的加价率管制政策使得医院选择了这样一种药品购销模式：一方面抬高药品采购价，以获得更多的合法加价；另一方面以返点和回扣方式向药品供货商要回采购价格抬高部分。而这种药品购销模式也为流通中的其他交易者特别是大量隐性交易者提供了生存的空间，并使得医院(医生)与这些向其输送利益的交易者之间形成了某种比较稳固的利益分配格局：医院凭借销售权获取销售返利、药品折扣、赞助和资助等；医生凭借处方权获取药品回扣，中间代理人(医药代表)凭借与医药的特殊关系获取关系费用、个人提成等。
图1 中国药品流通链条 事实上，虽然药品流通中可能存在的大量利益扭曲已经成为一个“公开的秘密”，但由于相关利益转移的隐蔽性，使得很难准确或比较全面地揭示其中的利益扭曲程度。根据前文对药品流通链条的分析，我们可把药品流通费用划分为两个体系的费用，一个是医院公关体系产生的费用；另一个则是多级代理体系产生的费用。在医院公关体系，来自制药企业和药品批发企业的医药代表为了让医院药房采购药品并且医生能够多开某种药品，会向相关主体进行公关。既包括向医生提供计件返点的传统代金销售，还包括组织医生参加学术会议、出国考察、在学术期刊发表论文、支付讲课费等较为隐蔽的方式，其实质都是向医生等直接影响药品销售的主体提供各种不合法、不合规的所谓“贿赂”。近期被曝光的葛兰素等跨国药企通过虚报会议、学术推广等向医院、医生进行商业贿赂，以及一些地方发生医院医生集体受贿的案件，这些在某种程度上表明药品公关活动已经成为药品流通行业内的“潜规则”，而据业内一般估计，公关费用等大概占药价的30%左右。应该说，正是由于存在着向医院、医生公关的必要性，以及疏通招标采购渠道的需要，多级代理体系成为必然的结果。在多级代理体系中，包括了两部分费用：一部分是正常的流通费用，也就是完成药品配送的合理的销售、管理费用等；另一部分则是与医院公关、药品招标等有关的各类费用，如医药代表的成本和各种关系支出，而这部分费用占了较大比重。总体上，多级代理体系产生的费用大概占药价的30%～40%。这也就意味着，药品出厂后，在医院为主导的药品流通模式下，药品招标价或购进价已经在出厂价基础上平均上浮了1倍以上，甚或十几倍(举例可见专栏2)。 专栏2 芦笋片如何卖出高价 2010年被媒体曝光的出厂价15.5元的芦笋片被三级甲等医院按照213元价格卖给患者的事件，充分反映了药价虚高问题及药品流通领域存在的利益扭曲。从芦笋片的流通链条看，湖南省一家医药公司(1级代理)以15.5元的价格从生产企业购进药品，然后以30～40元的价格将其销售给当地另一家医药公司(2级代理)，这其中的毛利高达1倍；第二家医药公司转售以185.22元的价格将其挂在省集中采购网上，医院按照此价格采购后顺加15%，按照物价部门限定的最高销售价213元的价格销售给患者。并且该药品在全国其他地方的医药招标价和销售价基本一样。从表面上看，最大的利润产生在医药配送公司到医院这一环节，毛利达140～150元；但实质上这部分利润主要分配到医院和医生手中，医院销售药品可获得100元左右利润，其中医生开药可以获得80元左右的提成。 而通过对药品流通价值链构成的比较，我们也可以看出中国与其他国家的一些重要区别。表2以各国每100元当地货币健保支付价格的价值分配来比较药品流通价值链的构成。从中我们可以发现，在美国、德国、法国、日本等发达国家，药品生产环节获得的价值占比在70%～80%左右，包括批发、零售在内的流通环节占比则在20%～30%左右，而其中药品批发收入占比都低于10%，甚至多数不超过5%。而在中国，按照医院和药店两个零售终端，其价值构成有很大区别。在医院为终端的药品流通链条中，每100元药品价格构成中，生产环节占20%，包括批发、零售在内的流通环节则占80%；而其中，除了正常的批发流通成本外，较大比重的成本则是一种制度性成本，表现为招标费用、医生返利等，总体约占50%左右。而在药店为终端的流通链条中，药品生产环节能获得收入的68%，批发和零售一共获得32%，这种价值构成就比较接近于发达国家医药分开体制下的药品流通价值构成。 (二)药品采购机制不完善，市场发现价格功能扭曲 目前中国药品采购主要分基本药物和非基本药物，分别实行集中招标采购和挂网限价采购。基药的集中招标采购，由于其更多服从于行政绩效目标，演变为低价导向，使招标采购丧失价格发现和价值创造的功能，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药的招标采购，由于招采分离，普遍存在各种形式的二次议价，有损市场公平交易原则，扭曲了市场发现价格功能。总体上看，这种不完善的药品采购机制，既导致药价“虚高”与药价“虚低”问题并存，而且又使基本药物和经典廉价药等供应难以获得保障，这在根本上影响了药品质量和供应安全，损害了公众健康利益。 对基本药物实行药品集中招标采购的初衷，是保障人民群众能够用上价格低廉有效的药品，保障实现医疗保基本的目标。而在以各省为实施主体的集中招标采购中，政府逐渐将降低招标价格作为唯一或最重要的政策目标，这直接体现在投标机制的设计上。按照现有投标机制设计，投标企业需要同时投反映药品质量的经济技术标和反映药品价格的商务标，但各地方规定的经济技术标占比都比较小，比如山东省规定经济技术标占比为30%，而有的省则仅为10%，如此低的比例，传递出的信号和实际的操作都在导向唯低价中标，甚至在地方之间出现比拼低价的现象，“没有最低，只有更低”。同时，部分省实施了“单一货源”模式，改变了过去基本药物在基层的分散供应流程，这在大幅提高基本药物供应集中度的同时，也迫使部分企业为获得区域市场，不惜以牺牲药品质量和降低必不可少的生产成本来应对低价竞标，如变更批准工艺、简化质量监控和检测程序等。而这实际上对基本药物供应保障产生了消极影响：一方面，过低的价格(低于成本的价格)使得中标企业可能根本无法按合同生产和供应，因而出现廉价、有效药品逐渐退出市场。目前屡屡出现一些常用药、救命药以至一些罕见病、孤儿病用药短缺，造成了药品的“可及问题”。另一方面，过低的中标价和非常低的配送费率使得药品生产企业和配送企业都无法达到盈亏平衡点，偏远地区的配送成本高，企业不愿意进行配送，基层医疗机构的药品配送无法得到有效保障，实际上影响了“保基本”目标。
在各地普遍采用的非基药“挂网限价”形式的招标采购中，招标的结果通常是每一个通用药品招出一组商品名目录，招标最基本的“量价挂钩”原则落空，公立医疗机构无法落实集采预估数量，进入中标目录的企业仍然需要公关医院和医生，即俗称的“二次议价”，这对众多普药而言无疑多设置了一重繁琐的市场准入程序，增加了不必要的交易成本。虽然政府有关部门依据《药品价格管理办法》，已经将药品按照含税出厂(口岸)价格分成7个档次，执行最高流通差价范围在8%～40%，医院最高零售加价15%，企业利润空间已经被限制在合理范围。但事实上，在公立医疗机构主导的买方市场，招标入围企业之间的激烈竞争，进一步强化了医院的优势地位，医院通过“二次议价”进一步压缩企业合理利润空间，无法体现公平交易原则。一些经典廉价药品生产企业难以承受额外的议价负担而停产或彻底退市的现象屡见不鲜；同时，也有企业为了应对“二次议价”，故意抬高出厂价进一步恶化药价“虚高”问题。并且“二次议价”后出现的返利是经销商整体返利，一般不再具体到每种药品的价格，这使得政府很难发现药品的真实价格，也就难以据此制定合理的政府价格指导水平。 (三)产业集中度过低，规模经济和范围经济效应差 从理论和各国实践看，药品流通行业一般都是竞争程度较高的行业，盈利水平比较低，但通过市场集中度的提高，大型企业能够通过扩大药品批发和零售的规模来实现规模经济和范围经济，从而达到企业整体获利能力较强且较稳定，并且能有效促进药品流通效率提高和节约流通成本。 而长期以来，中国药品流通行业一直呈现“多、小、散”以及由此带来的流通成本高和流通效率低等问题。2012年，在中国1.39万家药品批发企业中，前3强批发商的市场占有率为28.8%，虽已较2011年提高了3.5个百分点，但仍然大大低于美国、英国、日本、法国和澳大利亚等发达国家(见图2)。而就药品零售行业看，零售连锁能够较好地体现出药品流通的规模性；而2012年在中国42.38万家零售药店中，连锁药店仅占34.62%。药品流通行业产业集中度低，规模经济和范围经济效应差直接表现为中国药品流通行业成本偏高，利润率偏低，整体不利于产业健康发展。表3显示了2005～2012年中国药品流通行业整体经营情况。从表中数据我们可以看出，中国药品流通行业的平均毛利率总体呈现下降趋势，从2005年8.19%逐步下降到2012年6.9%，平均费用率也随之下降，从2005年7.53%下降到2012年5.2%，这决定了平均利润率水平有所提高，从2005年0.66%提高到2012年1.9%，而税后利润率一般在1%左右。单从变化趋势看，中国药品流通行业在朝着好的方向发展，并且主要是在新医改开始后的这几年变化比较大。
图2 代表性国家药品医药市场前三强批发商市场占有率 资料来源：联合博姿公司与课题组交流汇报材料。
一般发达国家药品流通的毛利率在5%左右，总体比中国低，这实际上反映了总体流通成本比较低，同时，其费用率也比中国低，而企业总体获利能力还是比较强的。英国共有3家全线药品批发商和50个短线批发商，其中3个全线批发商占市场份额70%以上，流通环节的配送费率一般在2%～3%；英国零售药店的连锁率在55%左右。英国高效的医药流通环境下发展出了欧洲最大的药品批发企业，高效的药品流通已经成为保障国民健保体系有效运行的一个重要支撑。美国医药批发企业不足100家，其中排名前3位的企业占市场份额96%，其经营品种几乎覆盖了整个医药领域。与美国相比，中国的药品流通行业用7倍的费用，完成了30%的流通额，得到28%的收益，整体效率相当于2%，还需要承载近5倍的增长。日本医药市场也是高度集中，排名前3的药品批发企业占67%的市场份额，加盟全国药品批发商联合会的96家企业几乎占据了整个药品批发市场。日本药品批发企业的毛利率在7%～8%，税后利润率在1%左右。从英、美、日等国的情况来看，较高的流通效率和较低的流通成本一般对应着较高的市场集中度和较低的流通差率。 由此，一个最直接的问题就是为什么中国药品流通行业的市场集中度这么低。从体制层面看，最主要的原因就在于我们前文中提到的医药不分体制使得药品流通领域成为整个医疗服务体系中各个利益相关体获取利益的主要渠道，各种利益扭曲滋养着大量隐性交易和不合规甚至不合法的交易活动。而从操作层面看，由各地方主导的药品采购中的有关机制设计也在维护着“多、散、小”的行业结构。在多数省市的药品集采中，药品生产企业中标后，在药品商业企业(配送企业)的选择上存在“双向选择”的问题，即中标生产企业可选择一定数量的配送企业，同时，医疗机构还可以在这些配送企业中进一步选择确定最终配送企业。⑤“双向选择”的存在为药品配送企业进一步公关医院留下空间。各种隐性利益关系的存在给一些小型药品配送企业提供了发展空间，导致一家医院的药品可能同时由几十家配送企业进行配送，客观上造成药品配送成本较高。同时，“双向选择”使得药品配送企业处于比较艰难的生存环境。一方面，为了获得中标生产企业点选，需要向生产企业提供一些优惠条件；另一方面，为了获得向医院配送的业务，需要进一步向医院、医生予以返点优惠。而在这两方面的挤压下，规范的大企业面临的经营环境较差，而掌握公关医院资源的各种不规范的小企业甚至个人获得了生存空间，使得通过市场竞争实现行业集中度提高的难度增加。通过调研我们也看到，一些地方如山东创新开展“阳光集中配送”，即由1～2家具有较大区域市场支配力的药品批发企业(如山东海王银河、华润山东等)来负责医院大部分药品的配送，降低不同规模药品配送企业之间恶性竞争，以减少流通环节，降低流通成本。但从一些地方实践效果看，集中配送也存在问题：首先是价格没能显著降低。以河南为例，在实施集中配送的三个月，仍有8%～10%的药品零售价高于市场价，一些中标药品价格没有实现降价15%的要求，另外，最基层药品的配送仍然要依靠中小型企业，大型药品商业企业要通过中小型企业进行转配送，流通环节并未明显减少。其次是集中配送未能有效实施到位。如河南在实施集中配送之初，选定20家企业作为基本药物一级配送企业，对配送企业的规模和配送覆盖能力有较高要求；而在两个月后不得不降低门槛并增选80家流通企业参与全省基本药物配送，这就使得集中配送中流通成本的压缩受到很多阻碍。 (四)受地方保护主义影响，药品流通市场区域分割问题突出 中国药品批发行业市场集中度低和大量中小型批发企业的存在，反映了药品流通市场区域分割问题，因为大量中小型企业其市场范围仅局限于当地。中国药品批发企业仍然按照行政区划而不是按照药品的合理流向设置，布局不合理，东中部地区市场比较集中，西部市场拥有量明显不足，基层配送能力薄弱。药品流通市场区域分割的根源在于药品流通领域的地方保护主义，这严重影响了流通市场集中度和流通效率的提高。 药品流通领域中地方保护的一个主要表现是在集中招标采购中对配送企业地域进行限制。如在基药集采中，如果是外省的生产企业投标，则中标后原则上要求选择当地流通企业进行配送。一些省市有关政策规定，中标药品配送企业必须在县级成立医药公司，并将相应税收留在当地，才具备在该县进行基本药物配送的权限。一些药品流通企业在内部并购重组中，已将一省原有的十多家子公司整合为3～5家，但是为了争得基本药物配送资格，不得不重新拆分以参与配送竞标，无形中增加了企业成本，也阻碍了企业规模扩大。 而在药品零售环节，也存在种种地方保护的干扰。中国药品零售环节连锁率低，并且跨区域发展程度低。截至2012年年底，在中国零售连锁百强企业中仅22家为跨省经营企业，其中跨10个省以上的企业有4家，跨5～10个省的企业有8家，跨5个省以下的企业有10家。通过分析我们认为，地方保护是中国零售连锁药店发展面临的一个主要问题。在调研中我们了解到，一省的连锁药店要在省外其他地区开设药店，可能会受到各种限制，比如不发经营许可证、不给予医保定点资格等。并且，即便在一省地域内，A市的零售药店要到B市开设连锁药店，也会遇到各种地方保护，如拖延发放零售许可证、不给予医保定点资格等，人为地为药店连锁化发展设置了各种有形、无形的障碍。而有助于提高行业集中度的并购行为也会受到地方保护的各种限制。一些地方规定，如外省药店收购本省药店后，原有门店的医保定点资格要注销，收购方需要重新申报门店的医保定点资格，而能否顺利重新获得该资格具有很大不确定性，比如有些地方设置了总数限制、要求重新开业在两年以上等条件，大大增加了并购的风险；在并购过渡期中，所有经营证照都需要重新办理，需要较长时间，药店停业等待新的证照发放意味着要承受较大的经济损失。 地方保护的背后实质上是地方经济利益的驱使。应该说，地方保护的一个最大动力就是保护本地税源进而保障本地税收收入。能够在本地注册和纳税的药品批发和零售企业是地方保护的主要对象，而对于那些不在本地注册和纳税的外地企业，地方将其看做是分割市场资源和削弱地方税源的对象，出于维护地方利益的需要，自然会对这些“外来户”采取各种限制措施，或者迫使其“分一杯羹”给本地企业。地方保护的另一方面原因相对比较次要，也可能比较隐性，但也确实存在，这就是当地企业与当地政府主管部门或机构之间存在的各种隐性利益关系需要地方保护。外来企业的进入在分割市场的同时也必然会影响或打破当地原有的各种利益格局，为了尽量维护原有利益关系，人为设置隐性障碍限制外来企业发展也就在所难免了。 (五)药品流通违背了基本经济规律，政府不当干预造成流通秩序混乱 总体而言，作为一种具有一定特殊性的商品，药品流通有着一般商品流通的普遍性，也有其特殊性，保障安全、稳定供应是药品流通应该实现的最基本目标。在中国，一直存在着过分强调或放大药品的特殊性的问题，政府以弥补或纠正市场失灵为借口，加大了对药品的干预力度；而政府的不当干预不仅未能有效弥补市场失灵，反而产生了行政扭曲和政府失灵，政府失灵的负面影响远甚于市场失灵，逆市场化的作用扰乱了药品流通领域的正常秩序，导致中国的药品流通背离了基本经济规律，既影响了药品流通基本目标的实现，也制约了药品流通行业的健康发展，并对上游制药产业也产生了一定抑制作用。 一是涉及多部门管理，存在不同部门管理职责的协调和统筹问题。长期以来，中国药品流通行业没有明确的主管部门。2009年启动的新医改，首次将药品流通行业主管职能划归商务部，由其负责研究制定药品流通行业发展规划、行业标准和有关政策；药监局主要负责对药品经营企业进行准入管理，制定药品经营质量管理规范并监督实施等。在此基础上，形成了目前中国多部门管理的药品监管框架：发改委负责药价调控，卫计委分管医院，药监局分管药品监管，工业和信息产业部负责管理药品生产企业，商务部负责管理药品流通。但事实上，商务部作为药品流通行业的主管部门，一直没有很好的“抓手”，重点只是制定行业发展规划等相对比较虚的内容。而药品流通行业发展面临的问题在根本上还是源于医药体制层面的问题，要解决这些问题需要多个部门的协作和配合，但商务部门并不具备强大的统筹协调能力，无法在其中发挥决定性作用。并且由于不同部门之间的权力、责任和利益划分还不够清晰，往往更多是以自身需求偏好或收益为衡量标准而进行部门之间的博弈；甚至在推进改革的过程中，一些部门的目的主要是为了自身控制边界的扩展，而不是从全局考虑推进整体改革。在管理边界不清晰、政出多门的情况下，尽管不断推出监管政策和文件，但因为部门间缺乏有效的协调和沟通，以及部门间政策上的脱节和矛盾，不但没有形成监管合力，还极大削弱了政府管理效率。 二是药品流通市场准入标准低，一定程度上导致市场秩序混乱。对具有特殊性的药品来说，政府监管的一个重要方面应是对药品流通市场准入的监管。GSP认证是药品流通行业一项重要的市场准入标准，科学、合理的认证，能够促进提高行业效率。2004年GSP换证以来，药品市场准入权下放到省(市)药监局，各地在标准的把握、政策执行力度上差异较大，一些地方存在着为了局部利益，监管部门放松认证要求，导致大量小规模企业进入市场等问题，造成药品流通企业质量参差不齐。在推行认证的过程中，高度依赖行政方式，完全通过硬性的行政措施强制执行，缺乏第三方、第四方配套服务和技术支持，缺乏有效监督，无法接受来自其他部门的有效制约以及社会的积极参与，使认证科学性、合理性受到影响，可能衍生出“国家权力部门化”、“部门权力个人化”。2013年6月中国开始实施新版GSP认证，其目的在于促进流通企业规模扩大和行业集中度提高，改善流通企业发展质量和促进行业发展现代化水平。新版GSP对流通企业提出了较高的要求。但如果相关部门在实际认证中放松标准和降低门槛，就仍然不能改变旧版GSP认证存在的种种问题。 三是行政管制阻碍了药品流通发展。近年来，中国医药商业的增长速度一直慢于医药工业，说明有些政策措施影响了医药流通业发展。比如不合理的药品招标采购政策，往往需要对企业报名及审核条件、配送要求等作出诸多不符合市场规律的限制性规定，很多规定均需招标管理部门受理、备案、确认、审批，实质上变相扩大了行政审批权，扩大了行政干预，增加了市场交易的障碍。 (六)药品流通产业处于弱势地位，业态发展水平低 当前中国药品流通产业的发展承担了两方面的压力：一方面，在市场经济环境下，上游制造环节总体成本的上涨压力集中输送到流通环节；另一方面，政府对药品质量和价格进行管控的相关政策，如零售限价、药品招标价格等带来的节约支出压力集中反映到药品流通行业。这体现出在医疗卫生体制尚不完善的背景下，政府监管与市场竞争失衡的矛盾点。这也导致药品流通产业处于弱势地位，“两头挤、两头受气”，业态整体发展水平较低。 1.药品批发行业面临着较大资金压力和发展风险。从药品流通行业的运行看，整个行业面临着巨大的资金流动压力，回款周期过长，给企业带来巨大的财务成本，使得企业发展面临较大的经营风险(主要指医保目录中的非基药，基药由地方财政统一结算，相对回款比较及时，基本不超过2个月)。根据我们调研，山东省药品批发企业的回款周期平均在180天以上，即便像国药控股这样的全国性大型药品批发企业，超过270天回款的比例也不小。根据中国医药商业协会典型调查，2012年药品批发企业对医疗机构的平均应收账款周转天数为142天，医疗机构拖欠药品批发企业货款时间过长问题进一步加剧，企业生存和发展空间受到严重挤压。实际上，在药品采购中，医院与药品批发企业签订的配送合同一般规定回款期不超过90天，但由于缺乏相应、有效的约束机制，更是由于医疗机构的绝对强势地位，超期付款行为长期不能得到有效约束，招标规定形同虚设。而另一方面，大型制药企业对药品批发企业一般都有比较严格的回款周期要求，比如一个月或90天，在医院拖延支付货款的前提下，药品批发企业只能“两头受气”。 2.零售药店规范发展的阻力较大。药品零售的低水平扩张和市场竞争同质化的趋势日渐明显。目前医改的一些政策在客观上进一步限制了零售药店的发展空间，可能会进一步固化“医药不分”体制。一是基药的药品零差价政策。财政对基层医院进行基药零差价补贴，同时在基层医院就医的患者，能享受基药高达75%的报销比例。这使得部分慢性病人回归到社区医院等基层医院，零售药店基本丧失了这部分经营空间。二是医保报销比例逐步提高后，进一步强化患者向医院购药的导向，非医保药店发展困难。特别在那些放开医保门诊报销的城市，即便有医保定点资格的药店，也不能享受医保报销，零售药店的价格优势丧失。三是电子处方限制了药店处方药销售。不少地方将电子处方作为医院信息化建设的一个重要方向和成绩，而电子处方则使病人基本上不可能持处方在药店买药，实际上剥夺了病人的选择权。四是零售药店销售的处方药品种非常有限。很多患者常用的处方药实际上在药店买不到。其中的原因之一就是一些制药企业的处方药基本上不通过药店渠道进行销售，制药企业与医院形成某种利益共同体，强化了医院在处方药销售上的垄断地位。在这种种制约下，零售药店艰难发展，单靠卖药获得的收入越来越少，尝试多种零售业态，引入非药品的多元化业务。图3表示了中国零售连锁前100位企业的销售结构，从中可以看出，非药品销售额占比达到27%，药品销售额占比为73%，其中非处方药销售是主体。图4给出了一个典型城市零售药店的销售品类结构，可以看出，药店除了销售药品外，还卖药妆品、食品、日用品和其他商品等非药品，所占比例在18%左右，呈现出多元化经营的特点。 从发达国家的零售药店发展看，在医药分开的体制下，零售药店是其药品销售的主要渠道，在产业发展更加成熟的背景下，对提高流通效率和增强企业盈利能力的要求具体化为多元化经营发展趋势，如英国的大型社区药店不仅销售药品，而且也销售药妆品和日用品等。但是中国零售药店行业盛行多元化风潮，却更多的是药店连锁企业在医改环境下的被迫转型。
图3 2011年药品零售连锁前100位企业销售结构统计 资料来源：中国医药商业协会：《2011年中国零售连锁药店销售排序信息》。
图4 2012年典型样本城市零售药店销售品类结构分布 资料来源：商务部：《2012年药品流通行业运行统计分析报告》。 3.药品流通企业没有形成现代物流理念。由于发展时间较短和相关体制不完善等，中国药品流通企业没有形成现代物流理念。大多数医药经营企业对物流成本的总体构成缺乏足够的认识，往往只看到直接的运输和仓储成本，而把管理成本排除在物流成本之外。库存量过大与流动资金周转慢不仅加大了物流的成本，而且影响了医药企业的整体竞争力。在发达国家，第三方物流较为发达，药品流通数据能够快速、准确传递，大大提高了采购、库存管理、装卸运输、订单响应、物流配送等业务处理的自动化水平。如在日本，药品流通以社会共用物流配送中心为平台，生产、流通和医院等环节的药品库存量大为减少，有的企业甚至达到“零库存”，大大降低了药品的流通费用，加快了资金流通速度。同时，日本的药品流通体系同时实现了兼顾快速与安全。药品如果不进入物流配送体系，就不能进入市场，而药品如果不实行标准化生产和包装，就不能进入这个体系，这就使药品流通的安全性大大提高。同时根据日本《药事法》规定，药品流通所有环节都必须设置职业药师，以保证药品流通全过程的安全。与发达国家相比，中国药品流通企业还没有全面开展物流信息处理、库存管理、流通加工、物流成本控制等以信息技术为基础的物流增值服务。药品流通存在多次中转、配送时间长，仓储和配送不安全因素多，物流手段落后，质量管理、仓储、配送技术创新难以实现等问题。 三、深化药品流通体制改革的思路与政策建议 (一)深化药品流通体制改革的总体思路 目前中国药品流通领域存在的诸多问题，有着深刻的体制根源。在医药不分体制下，药品流通作为连接生产和消费的中间环节，集中反映了中国医药卫生体制中存在的各种利益扭曲，而这些利益扭曲在根本上是源于中国医药卫生体制的不完善及市场机制不健全和政府不当干预。因此，解决中国药品流通领域存在的各种问题其实质在于深化药品流通体制改革。在当前中国医药卫生体制改革深入推进的大背景下，我们认为应按照以下思路考虑和推进药品流通体制改革： 一是应将药品流通体制改革放到中国医药卫生体制改革的大盘子中统筹考虑。在现行药品流通模式下，药品在流通环节高加成后进入医疗机构，最终以高价销售给患者，看似较多的流通环节成为药价虚高的推手，而这也成为目前政府出台众多规范药品流通领域政策措施的基本逻辑。但实际上，这在一定程度上是从相对孤立的角度看待和认识药品流通体制改革，没有触及改革的深层次问题。在缺乏其他环节改革配套的情况下，单独推进流通环节改革难以从根本上解决药价虚高问题。因此，应该将药品流通体制改革放到中国医药卫生体制改革的大盘子中统筹考虑。这就意味着，应从两个层面来考虑药品流通体制改革，采取“标本兼治”的方式推进药品流通体制改革：所谓“治标”是指应通过改革来促进药品流通行业健康发展，其基本内容则是在尊重市场规律和充分发挥市场机制作用的前提下，形成有效竞争的药品流通产业格局；所谓“治本”则是指剥开药品流通领域各种问题的表象，从推进真正的医药分开改革的角度从根本上解决药品流通领域存在的各种问题。 二是应正确认识药品流通的特殊性与一般性。从商品属性看，药品即具有普通商品的一般性，也具有一定特殊性，因此各国都对药品从生产到流通、消费的整个链条进行管理，从其实质看，体现为市场运行与政府管理的有机结合，而正确认识药品流通的特殊性与一般性是有效发挥政府与市场作用的基本前提。从这个角度来看，目前中国药品流通领域秩序比较混乱的一个重要原因就是未能正确认识药品流通的特殊性与一般性。在打破计划条件下三级批发和零售的药品流通体制后，在相当长一段时期内，政府把药品作为一般商品，完全放开经营，过于重视药品的商品性，而忽视了药品作为一种特殊商品对流通体制和经营管理的特殊要求，造成了药品流通秩序混乱，突出表现为药品流通环节多、没有经营资质的隐性交易主体多、暗箱操作多；药品分销集中度低、规模化程度低、物流配送水平低，总体决定了药品交易成本高。而之后，在试图纠正放开不管带来的各种问题的同时，又出现了过于强调药品特殊性的倾向，在医药不分的体制框架内，迟迟未能建立完善的药品流通和市场竞争机制，政府的不当干预客观上固化了各种不合理的利益分配关系。在中国医药不分的基本体制框架内，药品流通的最大特殊性就是医疗服务机构在流通中拥有绝对的市场支配地位，这既是与其他商品流通的最大区别，也是中国药品流通体制与发达国家药品流通的一个显著差异。只有正确认识了药品流通的一般性与特殊性，才能找准政府与市场作用的结合点，也就是说，对于一般性的部分，应通过鼓励公平竞争发挥市场调节作用；对于特殊性的部分，则应正确发挥政府的监管和导向作用。 三是应以消除政府不当干预，尊重和发挥市场机制作用为改革重点。在中国医药卫生体制综合改革的框架内，药品流通体制改革是一个具有承上启下意义的环节。正如前文所述，深化药品流通体制改革是要推进“标本兼治”的改革，其重点在于消除政府不当干预，尊重和发挥市场机制作用，以使药品流通产业能够遵循一般规律正常、健康发展，从而实现保障药品安全、可靠、稳定供应的目标。具体来讲，从世界范围看，医药卫生体制尚未出现完美模式，各国都在不断探索之中。中国目前正在进行的医药卫生体制改革是有转折性意义的改革，其重点在于探索改革医药不分体制，真正建立起全民医保体系。而从与中国具有文化传统相似性的日本医药分开的改革经验来看，改革逐步到位需要一个渐进的过程，而药品流通产业的市场化改革则是必要的组成部分，因为一个有效竞争的市场结构和健康发展的药品流通产业才能更好地促进药品专业化供应效率的提高。并且，从承上启下的角度看，以市场机制作用为基础的药品流通产业，有助于推动上游制药产业以创新和提供高质量药品为目标的可持续发展，也有助于更好地确保药品的可及性、安全性和有效性，保障社会公众的健康权益。 (二)深化药品流通体制改革的政策建议 基于上述深化药品流通体制改革的基本思路，我们认为，在当前发展阶段和制度环境下，应重点从以下方面推进中国药品流通体制的改革与完善： 1.加快推进真正意义上的“医药分开”改革。中国药品流通领域存在的诸多问题以及药价虚高、或虚低的根源都在于医药不分的体制。在几轮医改的推进过程中，“医药分开”改革已经成为一个老话题。新医改以来，在推进医药分开方面鼓励地方进行了大量的实践探索，涌现出了药房托管、药品配送延伸服务、医院药房独立等各种“医药分开”形式。但这些都没有在根本上触及医药不分体制下医院、医生与药品销售之间扭曲的利益关系，也就不能改变“以药养医”的利益分配格局。我们这里强调的是推进真正意义上的“医药分开”改革，其实质就是彻底切断医院(医生)与药品销售之间的利益关系，核心是实现医生处方权与销售权的分开，医生只管开具通用名处方，处方可以外送，患者选择独立的社会零售药店购药。这就要求一方面要加快推进公立医院体制改革，重新塑造医院、医生的行为方式；另一方面则是鼓励药品流通领域充分竞争，促进产业健康发展。 2.规范和大力发展零售药店。零售药店的发展壮大能够有效发挥市场竞争对提高药品流通效率的积极作用，在客观上能够助推“医药分开”，对医改成功发挥着关键作用。规范发展零售药店，重点是增强零售药店的药事服务功能，可将其纳入公共服务范围由政府对药店提供的药事服务给予一定财政补贴。大力发展零售药店，重点是扩大零售药店在终端销售市场的份额。 (1)破除阻滞零售药店发展的体制与政策障碍。近年来，中国零售药店获得了较快发展，在方便人民群众用药和平抑价格等方面发挥了积极作用。一方面，从发展的量的方面看，全国平均每3300人拥有一家药店，远高于发达国家每5000人、6000人拥有一家药店的平均水平(如英国2012年平均每5000人拥有一家社区药店)，药店分布密度较高。而另一方面，从质的方面看，仍然存在着零售药店城乡分布不均衡(特别在一些偏远农村，买药还很不方便)、市场份额小、发展层次低等突出问题。因此，当前零售药店发展的重点是规范发展，并在此基础上鼓励发展以提高发展质量，有效发挥其对医药分开改革的促进作用；改革的核心是破除阻滞零售药店发展的体制与政策障碍，侧重于通过规范法律执行和统一政策实施，通过健全、公平的法规监管，为所有参与者创造一个公平的竞争环境。 ——创新医保药店监管方式。人力资源和社会保障部门由于自身人员缺乏，对医保定点药店的监管跟不上发展需要，为了减少监管中可能的隐患，倾向于少批医保定点药店，而这直接限制了药店的健康发展。现有事前审批方式的监管限制了政府监管的范围。适应全民医保体系发展的需要，相关政府部门应创新医保药店监管方式，从事前审批逐渐向“事前审批+备案”的方式发展，并最终转变为“备案”式监管，以有效扩大政府监管范围，满足零售药店发展的需要。当然，一个必要的条件就是应及时推进医保体系的完善，特别是从法律层面对医保定点药店的行为予以严格规范。 ——推动处方外送。推动处方药在药店的销售是促进医药分开的一个重要步骤，而处方外送则是最基本的条件。建议推动医院处方网络化管理，医疗机构开放医院处方，实现医疗机构、患者、医保定点药店与医保部门处方信息的共享，尊重病人的选择权。或者鼓励连锁药店发展门诊业务，由执业医师在店内提供门诊服务，以此促进处方药销售。作为处方外送的一个配套条件，零售药店在受理处方购药时必须经过审方员审方，没有审方员的药店必须接受远程审方。应逐步将零售药店提供的药事服务纳入公共医疗服务范围，主要依据处方药的销售给予药店一定财政补贴。 ——公平基本药物销售政策。在基本药物销售方面，应将药品零售行业纳入医改范围，同样享受零差率销售基本药物的补贴，形成零售药店和基层医疗机构的公平竞争。同时，由于基本药物销售已基本形成了一套比较规范的体系，可逐步取消基层和设区卫生机构的门诊药房，给予病人自主到药店购药的机会与权利。 (2)大力推进药品零售连锁化，鼓励外资进入。 ——大力推进药品零售连锁化。连锁经营能够实现流通组织结构的网络化，可低成本扩张企业规模，大大提高流通企业组织化、集约化程度。药品零售连锁化发展有助于发挥企业规模优势、互补优势、集中配送优势、供应链优势，能够形成差异化优势，降低采购成本和配送成本，形成较强竞争力。新版GSP认证有助于促进药品流通行业调整，为经营规范、规模较大的连锁企业提供了发展空间。应进一步出台政策鼓励发展规范化、现代化、跨区域零售连锁网络，简化连锁药店医保定点审批程序，可在连锁药店率先开展备案管理；鼓励扩大零售连锁企业农村覆盖面，将经营规范、服务优良的连锁药店纳入新农合报销范围，发挥药品零售连锁企业网络遍布城乡的优势，缓解基层医疗机构网点不足等问题。 ——鼓励外资进入药品流通领域特别是药品零售业。进一步提高药品流通业对外开放程度，在制定负面清单基础上，提供公平竞争环境，鼓励外资进入药品流通特别是药品零售业，把国外先进的管理经验和服务理念带入中国，丰富零售药店经营服务范围，提供包括用药指导、药物不良反应监测报告、健康管理等综合健康服务。 3.鼓励市场竞争，加强药品流通监管。在纠正政府不当干预和加强药品流通监管的前提下，充分发挥市场机制的作用，鼓励市场竞争，放开差率管制。 (1)提高药品流通行业准入门槛，健全药品流通安全追溯体系。中国于2013年6月1日开始实行新版GSP认证，要求所有药品流通企业必须在2016年1月1日前采用新的GSP规范。与旧版GSP相比，新版GSP规范全面提升了对药品流通企业硬件和软件要求，对促进药品流通行业结构调整，鼓励大企业发展和提高市场集中度将产生积极影响。应以实施新版GSP认证为契机，提高药品流通行业准入门槛，规范流通秩序，提高行业发展整体质量。要使监管政策能够真正落到实处，关键在于严格执行。旧版GSP认证在执行过程中存在的一个突出问题就是“先紧后松”，结果导致行业实际准入门槛被一再降低，一定程度上导致了大量小规模、不规范的药品流通企业。因此，在新版GSP认证中应做到两个坚持：一是坚持适度下放认证管理权限与集中检查相结合。省级药品监督管理部门可委托设区市级药品监督管理部门进行GSP认证，但同时省级药监部门负责监督实施认证，以及认证后的跟踪检查，切实履行委托管理责任。二是坚持认证标准要求不放松，实行统一的市场准入制度。 在地方试点零售药店药品电子监管基础上，应全面推行药品流通电子监管，建立健全覆盖药品生产、批发、零售全过程的药品安全追溯体系。同时，针对新版GSP认证对药品冷链运输的管理要求，应建立全过程签字制度，解决最后1公里问题——药品配送企业与医院药房的对接问题，药品批发配送企业之间要建立签字制度，医院与商业企业之间也应建立签字制度。 (2)逐步放开药品批发环节差率管制。适应新医改推进后发展的新形势，在药价管理方面，应引入“医保”支付价格管理制度，即政府对“医保”支付药费所做的价格限制，也就是说，“医保”不能超过政府规定的药价基准支付药费。药品实际售价低于支付价格基准的，按实际售价支付，实际售价高于支付价格基准的，按支付价格基准支付。为配合实行以医保支付价为基准的药品价格管理改革，可参照英国等发达国家鼓励药品批发环节充分竞争以促进提高效率的做法，逐步放开药品批发环节差率管制，鼓励市场竞争(真正公平的竞争)，提高药品供应系统的可靠性。 4.消除地方保护，构建药品流通统一市场。地方保护的目的在于保护地方税收收入，其根源是重视经济增长的政绩考核制度。因此，要从根本上消除地方保护主义，需要改革政绩考核制度，完善发展成果考核评价体系，纠正单纯以经济增长速度评定政绩的偏向，加大民生改善、环境保护和创新发展等指标的权重，更加重视人民健康状况、社会发展水平等方面。政绩考核制度的改革需要一个比较长的时间来逐步推进，在这个过程中，可以首先在省级层面着力消除来自地市的利益保护倾向，推动构建省级药品流通统一市场。取消地市层面对外地药品流通企业的种种限制性措施，在集中招标采购中率先做到公平待遇。在全国范围内，应加大对构建药品流通统一市场的政策支持力度，基于市场竞争机制，充分促进药品流通企业突破地域限制，跨地区、跨所有制进行重组，以形成辐射合理区域范围的往来健全、手段先进、配送及时的药品流通体系，提高流通效率。 5.以市场化方式规范药品集中招标采购制度。在医药分开体制改革逐步推进的过程中，应重点以市场化方式来规范药品集中招标采购制度。 一方面，应重新设计技术标与商务标，提高技术标所占权重，实行质量分级的招标制度。规范质量指标，制定并选取药品临床使用效果、安全性评价等更合理的指标作为质量评选指标。建立基药与非基药统一的质量综合评审体系，实行质量分层，根据技术规范和质量标准对进入招标的药品划分不同的质量层次，质量水平达到高层次的允许价格有一定比例的提高。应提高评标时质量评分的权重，可考虑提高到30%～50%，同时商务标需要重新评估“低价加分”环节。 另一方面，应强化合同约束力，避免长期大量拖欠药款，降低药品流通企业的资金压力和发展风险。根据国际惯例，在药品流通中一般设置2个月的付款周期。据测算，如果中国能够做到60天回款，则能节省15%～20%流通环节费用，有助于节省不必要的交易成本。可考虑建立统一支付平台，由医保资金提前介入，根据交货凭证，直接通过统一支付平台支付货款的7成左右，并监督医院加快药费周转，保证余额在2个月内结清。也可考虑建立第三方支付结算中心。强制实行交易注册会员制和交易保证金制度，所有交易结算必须在平台结算中心完成。通过电子化降低交易成本，并加强医疗机构对集中采购合同的执行力度。 同时，应改变目前招标采购配送环节对医药配送企业的“双向选择”规定，应以中标生产企业为主体，严格按照明确的企业规模、配送范围和服务质量等选定配送企业，弱化或取消医院对药品配送企业的二次点选。 6.提高药品流通现代化水平，促进产业效率提升。促进中国药品流通模式由传统的分级销售向现代化的物流模式转变。在确保药品流通全过程安全性的前提下，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式。结合新版GSP认证全面提升药品流通企业软硬件水平，鼓励企业利用现代科技手段来发展物流，包括运用企业资源计划管理系统(ERP)、供应链管理等新型管理方法，使用无线射频(RFID)、全球卫星定位(GPS)、无线通讯、温度传感等物联网技术，配备自动分拣、立体仓库、冷链物流等先进设备，发展新型电子支付和电子结算方式等内容。政府对企业相关软硬件投资可给予利息补贴贷款优惠或一定的减税优惠，以减轻企业投资负担，以提高整个药品流通产业的现代化水平，促进流通产业效率提升提高。 大力发展第三方物流是节约药品流通成本和提高效率的有效方式。应引导以供应链管理为导向，根据物流、仓储、零售、结算等不同环节的要求，探索细化相关政策措施，健全完善药品供应链服务体系，进一步规范和促进中国药品第三方物流发展。 ①2012年突破万亿元，达到11174亿元。 ②部分省市县级及县级以上公立医院开始进行零加成销售改革试点。 ③经济技术标书主要对企业生产规模、配送能力、销售额、行业排名、市场信誉，以及GMP(GSP)资质认证、药品质量抽验抽查历史情况、电子监管能力等指标进行评审，以保证基本药物质量。 ④陈文玲等：《药品现代流通研究报告——中国药品现代市场体系研究与设计》，中国经济出版社2010年版。 ⑤在广东省2013年9月出台的《广东省医疗机构药品采购与配送办法(试行)》中，仍然采取“双向选择”来确定药品配送企业，还强化了对药品配送要求。山东省规定，集中采购中标生产企业可在省内授权3家药品配送企业，而医院在这3家中最终选定1～2家进行配送。
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