孙鹏赖良张旭王洋肖国梁
内江市第一人民医院普外一科四川内江641000
【摘要】
目的：探讨射频消融肝转移灶后1 w再行手术切除直肠原发灶，联合术后化疗治疗直肠癌合并同时性肝转移的临床疗效。方法：搜集2006年2月至2010年2月58例直肠癌合并同时性肝转移癌患者的临床资料进行分析。在这些患者行手术切除原发灶前1 w，对肝转移灶行射频消融，再行直肠癌根治术手术，术后根据患者体表面积，行常规FOLFOX方案化疗。采用螺旋CT增强扫描、超声检查，综合评价治疗效果。结果：58例术后均无重大并发症。术后1个月影像学评价，肝转移肿瘤灭活有效率为9827%（57/58）。58例随访336个月，05、1和3年生存率分别为9310%（54/58）、8448%（49/58）和5862%（34/58），中位生存期≥36个月。结论：对直肠癌并同时性肝转移患者，术前1 w行肝转移灶射频消融，再行直肠癌根治手术，术后联合化疗，疗效确切，可有效延长患者生存期。
【关键词】直肠癌；肝转移；疗效
【中图分类号】R7353+7
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12023301
1资料与方法
11病例资料：收集2006年2月至2010年2月我科收治的58例直肠癌合并同时性肝转移癌患者的临床资料进行分析，患者年龄27～82岁，平均52±11岁；肿瘤最大径10～59 cm，平均41土15 cm。其中男30例，女28例；单发转移灶39例（直径≤6 cm），多发转移19例，2处转移灶12例，3处转移灶7例，共84个病灶。患者术前均经电子结肠镜检查并活检病理证实为直肠癌，彩超及螺旋CT增强扫描检查发现同时性肝转移肿瘤，未发现全身其他转移证据。术后病理检查结果：高分化腺癌10例，中分化腺癌17例，低分化腺癌22例，黏液腺癌8例，未分化癌1例；伴肠系膜淋巴结转移36例，均手术时均进行清扫。治疗前均详细向家属及患者告知治疗方案及风险，并取得知情同意书。
12治疗方法
121术前1w行肝转移瘤射频消融术射频消融均采用彩超定位，全部在穿刺部位局部浸润麻醉附加盐酸哌替啶100 mg肌肉注射镇痛下，采用经皮肝穿刺行射频消融术，84个病灶均采用美国RITA多极射频针治疗。据肿瘤的深度进针，将电极针刺入肿瘤中心后，展开多极针开机消融。射频功率从40 W 开始，据肿瘤大小、深度，多方向、不同深度多次消融。消融范围包括肿瘤及其周围10～15 cm的正常肝组织。射频消融至彩超显示癌灶为高回声完全覆盖，其边缘无血流信号，操作用时间5～63（21土13）min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆射频消融术后，给予保肝、补液、对症支持治疗。术后第3天复查肝功能和血常规，术后第4 d开始进行肠道手术前准备。
122射频消融术后1 w，在气管插管全麻下行直肠癌根治手术。经下腹正中绕脐切口进腹，探查腹腔，严格遵循全直肠系膜切除原则进行手术操作（miles手术24例，dixon手术34例）。术中冰冻病理检查证实切缘阴性；常规淋巴结清扫至肠系膜下动、静脉根部；术中探查发现腹主动脉旁淋巴结肿大者，术中同时进行清扫。采用吻合器进行肠管端端吻合，重建消化道，确保吻合正确、可靠。彻底止血，蒸馏水及5氟尿嘧啶冲洗盆腔后重建盆底。骶前间隙常规放置引流管，术后石蜡切片病理检查残端无癌组织残留。术后常规换药，710 d拆线出院。
123术后23 w开始化疗。所有病例均常规给予FOLFOX方案化疗方案，根据患者体表面积给予奥沙利铂100～130mg/m2、亚叶酸钙400mg/m2、5氟尿嘧啶1500～2000mg/m2。双周方案化疗，连续化疗46个周期。
124术后随访术后半年内，每个月复查肿瘤标志物及肝功能，每3个月行1次上腹部增强CT扫描及肠镜检查。根据影像表现对发现的肝转移肿瘤未完全消融或随访中肝转移肿瘤复发者，在可能的情况下，再次行射频消融治疗。本组随访终点为患者死亡或随访满36个月。
2结果
21临床疗效：本组58例无失访，均完成随访，随访时间为336个月，术后第一次增强CT扫描复查发现1例肝转移肿瘤未完全灭活，立即再次行射频消融术，肝转移肿瘤灭活有效率为9827%（57/58）。随访全程中肝内出现新发转移灶7例，最早出现在术后第3次复查时。05、1和3年生存率分别为9310%（54/58）、8448%（49/58）和5862%（34/58），中位生存期≥3年。第1例死亡病例出现在术后35个月，死于肺转移并发严重肺部感染诱发全身多器官功能衰竭。至随访结束，34例仍然健在，无瘤生存者28例，带廇生存切继续结束治疗者6例。
22并发症
221射频消融术后：(1)所有患者术后穿刺部位均有不同程度疼痛，绝大多数患者可忍受，少数24h内给予盐酸哌替啶镇痛；均有治疗区胀热感，大多可以忍受，不需要特殊处理。(2)术后低热，均未超过385℃，术后24 h一般恢复正常。(3)肝功能异常，9例发生肝功能异常，表现胆红素及转氨酶轻度升高，经保肝治疗后均恢复正常。(4)肝包膜下血肿，3例出现少到中等量肝包膜下血肿，经过止血处理后血肿吸收，考虑血管受损所致。
222手术后：(1)术后吻合口瘘1例，经抗炎、引流、换药，2个月后愈合。(2)肺部感染3例，2例经抗炎治疗后好转，1例反复出现肺部感染，后CT检查发现肺部转移，最后因严重肺部感染诱发全身多器官功能衰竭导致死亡。(3)切口感染11例，切口裂开1例，经换药及二期缝合后愈合。本组无骶前大出血、输尿管单侧损伤及吻合口狭窄等并发症。
3讨论
肝转移是直肠癌最常见的远处转移，也是主要的死亡原因之一［1］。如不经任何治疗，中位生存期为69个月。直肠癌伴同时性肝转移者，以手术切除为主的综合治疗仍是目前延长患者生存期的主要手段，而原发灶和转移灶是I期同时手术，还是分期手术尚存争议。I期手术虽可通过一次手术解决原发灶和转移灶，避免了二次手术给患者带来的身体的损伤与经济负担。
本研究对直肠癌肝转移患者，通过术前1 w行肝转移瘤射频消融，射频消融1 w后行直肠癌根治手术，手术后23 w给予FOLFOX双周方案联合化疗46个周期综合治疗，观察其疗效。本组病例证实，术前对肝转移灶进行射频消融术，具有创伤小、痛苦少、安全性高，恢复快等优点，并且可同时进行手术前肠道准备，不延误手术时机。对I期手术切除困难的患者，如患者全身情况差、很难耐受同时切除原发病灶和肝转移灶；肝内同时存在23个转移灶且分布在肝左、右叶不宜行肝叶切除术；右肝叶深部贴近下腔静脉或第一肝门处，手术切除困难者，同样可以进行治疗。术后可及时进行辅助化疗，减少术后复发和转移的机会，且可及时有效的对未灭活或再发肿瘤进行再次治疗，提高了患者术后生活质量，延迟患者生命，具有临床应用价值。
参考文献
［1］张思维，雷正龙，李光琳，等．中国肿瘤登记地区2006年肿瘤发病和死亡资料分析［J］．中国肿瘤，2010，19(6)：356365．
论文作者:孙鹏赖良张旭王洋肖国梁
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-26
标签：术后论文; 直肠癌论文; 射频论文; 患者论文; 手术论文; 肿瘤论文; 个月论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;