朱海英 沈红 王芹 胡晓颖（通讯作者）
（浦东新区光明中医医院 上海 201300）
【摘 要】对于终末期尿毒症患者来说，维持性血液透析为重要的替代疗法之一，而动静脉内瘘被视为血液透析患者的“生命线”，但是内瘘反复穿刺，易发生硬化，进而影响维持性血液透析的临床效果。探讨动静脉内瘘临床防治进展，对于避免内瘘硬化，提高血液透析效果具有重要意义。本研究主要是介绍了木瓜膏外敷防治动静脉内瘘的研究进展，为内瘘硬化防治提供参考与借鉴。
【关键词】维持性血液透析；动静脉内瘘；硬化；研究
【中图分类号】R781.6+2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0670-02
维持性血液透析是治疗慢性肾功能衰竭患者的主要方法之一，而自体动静脉内瘘被视为患者透析永久性血管通路，在各类血管通路中的比例占到83.2%，被看作是患者的“生命线”[1-2]。保持“生命线”通畅是患者血液透析成功的关键所在。但是反复穿刺内瘘，对内瘘损伤较大，易发生皮下出血、栓塞、肿胀、硬化、感染、狭窄、甚至发生闭塞，危及患者生命。因此，避免动静脉内瘘硬化为临床研究的重要命题。本研究主要就维持性血液透析患者动静脉内瘘硬化的临床防治做了有益的探究。
1 动静脉内瘘硬化防治的研究现状
1.1 内瘘硬化研究现状 维持性血液透析属于终末期尿毒症患者的主要替代疗法之一。而对于血液透析患者来说，动静脉内瘘是其永久性血管通路，被看作是血液透析患者的“生命线”，维护并保持“生命线”的畅通，是血液透析成功的关键所在[3-4]。但是从实际情况看，内瘘由于反复穿刺，发生局部皮下出血、栓塞、肿胀、硬化、感染、狭窄、甚至闭塞等的可能性比较大，不利于血液透析的治疗。
多个文献资料[5]显示，动静脉内瘘属于现阶段血液透析患者最为安全的血管通路，但均需要频繁使用16号以上粗型穿刺针进行穿刺，所以对血管损伤较大。如果穿刺技术应用不当，可导致局部肿胀、疼痛、造成血管硬化、血管内小血栓形成等。与此同时，由于尿毒症患者长期患病期间，营养状况不佳，患者机体血管条件差，加上自身疾病导致的毒素堆积，均可影响穿刺后局部损伤的修复，出现修复缓慢、血管弹性降低、硬化、血管腔狭窄等[6-7]。
一旦动静脉内瘘血管硬化，将影响透析时的血液流量，进而血液透析的效果，而且还会缩短动静脉内瘘的使用寿命，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究也已表明，因为血管通路的原因住院，已成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素[8]。在临床研究中，如何有效保护、维护患者动静脉内瘘，避免动静脉内瘘血管发生硬化，延长内瘘的使用寿命，成为医护工作者亟待解决的研究课题。
笔者通过检索近10年CNKI数据库报道，发现近年来，关于对动静脉内瘘保护的文献大多为护理文献，一般是采用常规护理措施来防治动静脉内瘘的血管硬化：比如避免定点穿刺，采用绳梯式或纽扣式穿刺法，力求一针见血；避免并及时处理透析中的低血压；加强动静脉内瘘的自我观察及护理；加强饮食的自我管理；改善营养状况；透后24h使用喜辽妥涂擦；透析中使用保护罩等。只有近年来少数文献对动静脉内瘘的并发症采取干预措施：有学者等提出喜辽妥联合湿热敷对动静脉内瘘功能不良具有良好的保护作用。另外有学者等提出青鹏软膏在防治动静脉内瘘并发症中具有与喜辽妥同样的功效。经临床验证[9]木瓜酒在保护动静脉内瘘方面具有促进创面愈合、抑制血肿形成、促进局部液循环、刺激受损组织再生的功能，从而起到维护动静脉内瘘之功效。有研究者[10-11]提出马铃薯联合喜辽妥在防治动静脉内瘘并发症中具有良好的效果。还有部分研究者[12-13]研经临床验证自制复方丹参喜辽妥软膏能有效防治血液透析患者动静脉内瘘并发症的发生，从而延长内瘘的使用寿命。
2 维持性血液透析患者动静脉内瘘硬化临床护理关键
通过分析近几年有关维持性血液透析患者动静脉内瘘硬化临床护理报道[14]可以将其护理关键总结为以下几点：
2.1 内瘘护理 内瘘是医学上的专有名词，大部分患者都对其感到陌生，因此，为争取维持性血液透析患者的配合，首先需要使其了解何为内瘘，对此，临床护理人员需要根据自己专业所知向患者详细介绍内瘘的相关概念，从而使患者了解该如何配合护理维护，以免因无意识行为导致交叉感染的发生[15-16]。护理人员在穿刺过程中要争取一次成功，临床研究报道显示，熟练的穿刺技术对于延长内瘘的使用寿命具有关键性的作用[17]。血液透析过程中要严密监测有无异常血管现象，并合理选择穿刺部位，这对于减少瘢痕和内瘘狭窄风险具有重要意义[18]。
2.2 血栓护理 维持性血液透析后最常见也是最易出现的一种并发症是形成血栓，由于接受血液透析的患者大多血管脆性差、血液粘稠度高，因此内瘘术后易出现血栓和吻合口狭窄的情况[19-20]。针对血栓风险，临床研究报道显示护理人员的以下护理干预能够有效降低血栓风险：检查内瘘吻合情况、使用抗凝药物、使用改善血管弹性药物等。临床报道曾对两组维持性血液透析患者分别在不同时间采取护理干预措施，结果发现早期护理干预对于减少血栓更具促进意义[21-22]。研究发现，低血压可能造成内瘘吻合口血栓的形成和内瘘闭塞，此时患者多表现为进食不佳，为此可以采取补液治疗，防止低血压的发生，并定期监测血红白蛋白的情况[23]。
2.3 出血护理 内瘘术后静脉开始向动脉硬化转变，导致静脉血管内压升高，加之患者在血液透析过程中使用抗凝药物，操作不当就会引发出血风险，因此，预防出血的关键在于合理选择穿刺部位，考虑穿刺部位有无出血的可能性，禁止定点穿刺。
2.4 感染护理 大部分血液透析患者都存在肾功能不全，因此，患者多伴随低蛋白血症、免疫力低下，导致感染的发生，因此护理关键在于感染护理，尤其在穿刺过程中要严格执行无菌操作，禁止在破损皮肤处反复穿刺，以防交叉感染[24-25]。
3 维持性血液透析患者动静脉内瘘硬化护理创新
3.1 常规方法 目前临床上最常见的、传统的护理方法，是给予患者喜辽妥外涂，喜疗妥通用名为多磺酸粘多糖乳膏，活性成分多为磺酸粘多糖，经皮肤吸收可迅速穿透皮肤，分布于皮下组织内，已临床证实具有抗血栓、抗炎作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，喜辽妥外涂还可促进结缔组织再生，迅速缓解疼痛与压迫感，减轻水肿与血肿[26]。
3.2 中医护理创新 使用中医方法对动静脉内瘘进行保护相对文献报道比较少见，笔者认为木瓜膏外敷是一种全新的防治动静脉内瘘硬化的护理方法，可为广大防止动静脉内瘘血管硬化患者提供除喜疗妥乳膏之外又一种有效的防治方法。现代药理研究表明，木瓜含有丰富的有机酸、果胶、蛋白质、多种氨基酸、多种维生素和多种矿物质，还含有黄酮、超氧化物歧化酶等活性成分[27-28]。木瓜蛋白酶具有较强的蛋白酶水解能力，具有抗氧化、促进表皮新陈代谢、软化血管、抗凝等作用。穿山甲片据《本草纲目》记载具有祛瘀散结、消痈排脓、活血通经的功效[29-30]。本研究将木瓜粉、穿山甲粉按50：3的质量比混合，制成膏状，将其敷在动静脉内瘘处，可增加内瘘血管表面皮肤的弹性和柔软度，有利于血管疤痕的软化及损伤组织细胞的修复，加强局部血液循环，疏通腠理，消肿散结，来预防动静脉内瘘血管硬化的发生，有效保护血管，从而提高内瘘使用寿命。
木瓜膏外敷属于一种简便、安全的中医治疗方法，可以充分推广中医中药技术在血液透析专科护理工作中的运用价值。同时，中药外敷方法简便易行，疗效显著，在价格方面也占优势：喜疗妥乳膏价格支/14g为38元，如果根据常规护理方法使用，每月病人需用2-4支，需花费76~152元，且喜疗妥乳膏不列为医保范围，病人需自费购买，为本已经济负担过重的家庭再增加额外的支出。而木瓜膏价廉，根据研究方法使用，每月费用50~60元，且中药制剂可列为医保范畴，从长远角度来讲可为病人节约开支。因此从技术与经济较低分析，本研究认为此项内瘘硬化中医护理方法可在本市，乃至全国血液透析专科护理中推广应用。
4 小结
通过总结近年来维持性血液透析患者动静脉内瘘硬化临床护理方面的报道资料可以看出，针对此类患者的临床护理不外乎内瘘护理、血栓护理、出血护理和感染护理。因此，今后有关维持性血液透析患者的临床护理研究除需借鉴现有护理经验外，还要善于护理创新，创造出一种更加简便、低廉、安全的护理方法。
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通讯作者：
胡晓颖，主管护师，上海中医药大学附属曙光医院201203
作者简介：
朱海英（1975-），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。
基金项目：
上海市浦东新区卫计委资助项目中医中青年骨干（项目编号PDZYXK-5- 2014009）
论文作者:朱海英,沈红,王芹,胡晓颖（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
标签：动静脉论文; 患者论文; 血液论文; 血管论文; 并发症论文; 血栓论文; 方法论文; 《河南中医》2015年8月论文;