内蒙古包头市第八医院（内蒙古 包头014040）
患者男，生后10天，因“呼吸困难8小时”收入我科。患者系第2胎第2产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时顺产娩出，出生体重3800g，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分，生后一般情况可出院。生后9天，哺乳后出现呛咳青紫，此后反应及哺乳欠佳，尿量减少，入院8小时前出现烦躁不安、呼吸困难伴呻吟。入院查体：T：36.5℃，P：180次/分，R：75次/分，BP：69/42mmHg，体重：3910g。精神萎，哭声低，反应弱，颜面部及口周发绀，全身皮肤轻度黄染，吸气性三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在粗湿罗音，心率180次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及III-IV级收缩期粗糙杂音，向腋下传导。全腹膨隆，肝大肋下5cm，剑突下6cm，质韧。脾肋下2cm，听诊肠鸣音减弱，四周末梢凉，下肢毛细血管充盈时间延长达5s，四肢肌张力可，原始反射可引出。辅助检查：血气分析：PH：7.16，PCO2：17mmHg，PO2：81mmHg，HCO3-：6.1mmol/L，BE：-20.3mmol/L，Lac：12.5mmol/L ，TCO2：6.6mmol/L，SO2：92%；血常规：WBC：26.35×109/L，NEUT%：0.38，LYMPH：0.53，HGB：159g/L，PLT：230×109/L，CRP：<5mg/L；肝功：ALT：80U/L，AST：259U/L；心功：CK：1406U/L，CK-MB：540.5U/L，LDH：1441U/L，HBDH：716U/L；肾功：尿素氮35.86mmol/L，肌酐：68umol/L；血糖：0.89mmol/L，血钾：6.87mmol/L，CO2-CP：4.78mmol/L。床旁胸部X线提示双肺纹理增粗、模糊，心影外形呈普大型改变。床旁急诊心彩超提示室缺可能，肺动脉压估测42mmHG，建议复查。入院诊断：肺炎伴心力衰竭？先心病？代谢性酸中毒，低血糖症，高钾血症。入院后立即给10%葡萄糖纠正低血糖，碳酸氢钠纠酸、补液，给予静脉西地兰强心并口服地高辛维持，利尿剂及血管活性药多巴胺等治疗。经强心、利尿、扩血管、纠酸、扩容、抗凝、抗感染及无创呼吸机辅助通气等综合抢救治疗，患儿呼吸困难减轻，烦躁好转，心音较前有力，肝大较前回缩，但一直无尿，并出现双眼睑明显浮肿，双下肢浮肿。复查化验：肾功：尿素氮：12.8mmol/L，CREA：221umol/L，K：7.7mmol/L；心功四项肌钙蛋白78.6 ng/ml，肌红蛋白2794.0ng/ml，CK-MB 211.9ng/ml，N端脑钠肽前体（NT-proBNP） ＞25000pg/ml；复查心彩超：肺动脉瓣狭窄，室间隔缺损，卵圆孔未闭，各房室增大，心脏各室壁增厚，肺动脉增宽；肺动脉高压82mmH,心包积液，腹腔积液；肾彩超示双肾弥漫性改变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆考虑复杂先天性心脏病合并心功、肾功能不全，病情危重，经与肾内科及心内科医生会诊，建议血液透析改善肾功能，因我院无新生儿血透设备及经验，患儿病情又不适于转院，而药物治疗中已使用大剂量速尿、米力农、地高辛、多巴胺等，后综合考虑，建议试用心活素（重组人脑利钠肽rhBNP，成都诺迪康生物制药有限公司）改善心力衰竭及肾衰竭。因该药物说明未提示新生儿用药经验，经与家属签属同意使用书，按药物说明书给予首剂1.5ug/kg冲击，24小时维持剂量0.0075ug/kg/min。患儿于用药15小时后排出5ml尿液，24小时后尿量渐增多，复查肾功能指标正常，此后继续静点rhBNP 7天，患儿在药物维持下心功能明显好转，呼吸困难明显改善并撤机，鼻导管吸氧下血氧可维持于88-92%，肝脏肿大回缩至正常，浮肿消退，精神及哺乳好转，尿量正常。给予出院并建议尽快专科医院手术治疗，但因经济因素及疾病的严重性，患儿最终放弃治疗而死亡。
讨论：该病例为一例复杂先天性心脏病伴心衰、肾衰竭病例，发病时间早，病情重，应用重组人脑利钠肽（rhBNP,商品名新活素）治疗效果显著，特此报道。该药药理作用机制大致为①人脑利钠肽与特异性受体结合，迅速降低心脏前后负荷，减轻心衰患者的呼吸困难和全身症状；②同时人脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂，可以提高肾小球滤过率，增强钠的排泄。③人脑利钠肽参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，降低心脏前、后负荷，并增加心输出量。④人脑利钠肽使入球小动脉扩张，出球小动脉收缩；降低醛固酮和肾素水平，有明显的排钠利尿作用。笔者查阅文献，重组人脑利钠肽应用于成人心衰报道较多，且具丰富的用药经验，而儿童的应用鲜有报道。Marshall等选择30例平均年龄4-6月心衰患儿，给予重组人脑利钠肽治疗后，显示患儿体液平衡明显改善，尿量排出增多，且无不良反应，提示其在小儿充血性心力衰竭治疗中亦发挥重要作用【1】；兰培鑫等在文献中提到小儿心力衰竭的治疗中重组人脑利钠肽可起到快速利尿等作用【2】。该药物在心脏内科中广泛使用并有大量临床经验的报道，但在新生儿的应用尚未见报道，通过本例报道，笔者认为该药可作为心、肾功能不全时常规治疗效果不佳时的一种选择，因该药药物说明书显示目前国内外均未确定在儿童患者中使用的安全性和有效性，且价格昂贵，故使用时注意与家属签署治疗同意书。
参考文献：
【1】Marshall J ，Berkenbosch JW，Russo P，et al porliminary expericence with nesinitide in the pediatric population[J].J intensive Care Med，2004,19(3):164-170.
【2】兰培鑫，张英杰，脑钠肽在心力衰竭中的治疗价值[J]临床荟萃，2009，24（12）:1095
【3】章阿亢（综述），许峰，谭利平（审校），脑钠肽在几种疾病的作用，中国儿科急救医学，2015，22（1）:44:47
论文作者:赵丽泓
论文发表刊物:《健康世界》2019年第09期
论文发表时间:2019/9/26
标签：人脑论文; 心力衰竭论文; 患儿论文; 肺动脉论文; 心衰论文; 呼吸论文; 肾功能论文; 《健康世界》2019年第09期论文;