武汉大学中南医院急救中心 湖北武汉 430071
摘要：目的 1例封闭负压引流联合股前外侧皮瓣转移术治疗手电击伤的护理体会 方法 1例手电击伤伤患者创面先行清创行左手扩创加生物敷料覆盖术7天后行左手扩创吻合血管游离皮瓣移植加负压引流负压引流术。结果 患者住院期间共经历12次负压引流术，经积极治疗和精心护理，患者康复出院。结论 封闭负压吸引可以控制感染、免除换药、刺激肉芽组织生长，为组织瓣移植提供了良好的条件。封闭负压吸引联合组织瓣移植对严重感染性骨外露具有很好的修复效果。在应用VSD过程中护理配合相当重要，是成功治愈疾病的关键。
关键词：负压引流；皮瓣；电击伤；护理
人工皮封闭负压吸引技术（Vacuum SeMing Drainage，VSD），是用插入引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜加以封闭，成为一个密闭空间，把所插引流管与负压源接通，通过可控制的负压来减少渗出从而促进创面愈合的一种全新的治疗方法[1]，是外科领域引流技术的一项新革新。VSD技术在处理创面时由于半透膜的密封作用阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面，去除细菌培养基和创伤后组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒素的重吸收，避免产生二次打击所致的全身炎症反应[2]。持续的负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环，刺激组织再生。我科于2015年5月收治了1例手外伤患者，经VSD技术+股前外侧皮瓣皮瓣转移术治疗后，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，50岁，因救助触电家人被220V电击伤左手，以“左手电击伤1%Ⅳ°”收入院。入院时查体：T：36.4℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg，神志清楚、悲伤。5-17阳性检查：谷草转氨酶156IU/L，肌酸激酶5920IU/L，乳酸脱氢酶271IU/L，肌酸激酶同工酶139IU/L。专科情况：左手创面共约1%，分布于1-4指、虎口、掌心及掌背，表皮焦黄，其中拇指、食指、虎口及掌心可见坏死组织挛缩，基底呈蜡白色，见骨外露，无明显渗出，触痛阴性，掌背、3-4指表皮尚完整，有小水 泡，基底苍白，创缘稍红肿，触痛迟钝或无。8/5 行左手扩创+生物敷料覆盖术16/5 行左手扩创吻合血管游离皮瓣移植+负压引流17/5 16：30观察皮瓣肿胀、颜色变紫，出现静脉危象，紧急行左手扩创+负压引流术，术中见皮瓣远端瘀滞，皮瓣下积血，蒂部主干吻合静脉栓塞，受区头静脉内有血栓形成。19/5 皮瓣肿胀轻度，近端色泽可，远端仍有瘀斑，引流出少许浅红色渗出液。20/5 皮瓣近端毛细血管充盈良好，轻度充血，远端见瘀斑。22/5 行左手扩创负压引流术。25/5 游离皮瓣移植9日，皮瓣存活良好。28/5 游离皮瓣移植2周左手皮瓣充血明显，负压引流量少。30/5 行左手扩创植皮。15/6 皮瓣因周围炎性反应及变性组织机化质地变硬，指端轻度肿胀，继续溶痂换药治疗。22/8继续行残余创面换药，给予抑疤治疗及功能被动训练。27/9共住院148天出院，左手拇指伸展位可达到40°，第一指间关节可屈曲，目前创面残留面积0.05%，继续给予中药浸浴治疗及换药，左手行康复治疗。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 参与医生查房和病历讨论，了解治疗方案，手术方法，查看相关文献资料，讨论护理重点，制订护理计划。
2.1.2 完善各项常规检查 包括血常规，出凝血时间，心电 图，拍摄X片，做多普勒超声血流仪检查血管通畅度，有无血管病变及血管变异。
2.1.3 健康教育 告知患者手术的必要性，仔细讲解有关手术方面的知识，手术的过程，提高患者对疾病的认知度，消除恐惧，积极配合治疗。并讲解禁烟、术前3天禁止口服抗凝药物的目的及意义[3]。
2.1.4一般术前准备 心理护理：由于电击伤的意外伤害，致使患者亲人的离世，导致患者焦虑不安，了解患者家庭环境及病情，给与安慰及心理疏导，增加患者的依从性。同时做好手术野准备、床上排便训练。
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2.1.5 准备中心负压引流装置，保证功能完好。
2.2 术后护理
2.2.1 疼痛管理 了解疼痛的性质，转变传统观念，术后及时使用镇痛泵，有效控制疼痛，改善患者的疼痛状况，提高患者的生活质量。同时，做好疼痛管理，可有效避免各种管道滑脱。放置意外事件的标识，防止护理不良事件的发生。
2.2.2 体位放置 术后抬高手部患肢，高于心脏，增加血液和淋巴回流，促进血
循环改善肢体肿胀，减轻疼痛。
2.2.3 维持有效负压 根据创面大小情况调节中心负压大小，一般负压控制在-125mmHg～-450mmHg（-0.017Mpa～-0.06Mpa）之间，并按时巡视病房观察负压恒定情况，如患者感觉局部疼痛，可适当减小负压。同时，观察引流管内液体柱是否流动，引流管管型、VSD密封严密无塌陷来做出判断[4]。
2.2.4 保证创面密闭性 良好的密封性能是保证有效吸引的关键。一次VSD引流可维持有效引流5-7天，一般在7天后拔除或视病情需要重新更换VSD。
2.2.5保持引流通畅 确保引流管出口处于低位，吸引瓶放置低于伤口部位20cm处，引流管长短要适宜，并保留足够的翻身长度，太短沉积在引流管内的液体有时会反流污染手术创面，太长则增大引流死腔，影响引流效果。保证引流管呈管形状态，切忌折叠，扭曲，压迫而阻断负压源影响引流效果。
2.2.6观察引流液的色，质，量，并正确记录。正常引流液为暗红色血性液体，此例患者因创面小，术后第一天引流量为 80ml，以后逐日减少，后期基本无引流液引出。
2.2.7 观察皮瓣血运情况 每小时巡视一次，观察皮瓣颜色，温度，局部是否有肿胀，疼痛，确保皮瓣成活。观察结果患者植皮区域皮瓣颜色红润，皮肤温暖，无缺血坏死倾向，并详细记录观察结果，防止静脉危象和动脉危象的发生。
2.2.8做好术后用药的观察，如抗生素严格按医嘱时间给药，抗痉挛、抗血栓注意有无腹痛、腹胀等不良反应现象。
2.2.9 功能锻炼，观察患肢血运情况 指导患者每天做手指的屈曲运动，幅度由小到大，次数由少增多，时间由短到长，逐渐增大运动量。并抬高患肢于功能位，若发现指端青紫，疼痛加剧则提示组织缺血，应及早告知医生尽快处理。
2.2.10 异常情况的观察及处理
2.2.10.1 漏气部位及原因（1）引流管接头连接处松动（2）术中引流管贴膜处粘贴效果不佳（3）术后牵拉引流管破坏系膜导致漏气（4）皮肤皱折处贴膜不紧密（5）VSD护创材料干结变硬（6）创周有渗液渗出影响半透膜粘贴效果
2.2.10.2 引流管堵塞 巡房时可经常用双手向下挤压引流管，防止血块堵塞。如出现管腔堵塞，可逆行缓慢注入少量生理盐水浸泡10-15分钟，待堵塞的引流物变软后重新接通负压，观察效果，可反复操作，必要时可重新更换VSD材料。此病例在护理中未发生引流管堵塞现象。
2.2.10.3 VSD材料鼓起，看不见管形 常见原因（1）引流管堵塞；（2）负压源异常，吸引装置损坏或中心负压停止导致失去负压；（3）引流管被压迫，扭曲或引流管道接口处漏气。
2.2.10.4 如有大量血液被吸出，提示创面内有活动性出血，应立即告知医生并做出相应处理。
2.3 出院健康指导
指导患者加强个人卫生，注意创面清洁，防止感染。鼓励患者循序渐进，加强功能锻炼，如对指、对掌，手指屈曲运动，坚持使用手部矫形器，定期复诊，如有异常情况及时来院就诊[5]。
3 小结
手是人最重要、最精细的劳动器官，手部电击伤后创面极易出现肌腱、骨骼、神经、血管的坏死，游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。负压创面治疗，利用生物半透膜使开放创面封闭，使用专用负压机产生一定的负压，通过引流管和敷料作用于清创后的创面。能够加速创面部位的血液循环，促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织的生长，充分引流，减轻水肿，减少污染，抑制细菌生长。游离皮瓣-联合负压不仅修复和覆盖深度创面，还有利于全方位引流，便于观察，对血管蒂部无影响，减少工作量[6]。
应用皮瓣联合负压引流技术治疗严重手电击伤，具有减少创面换药，减轻患者痛苦，降低机体组织对毒素的重吸收，促进创面愈合，减少致残率的特点。护理过程中加强皮瓣观察和保证VSD装置密闭性以及保持引流通畅至关重要，该患者经严格按照护理常规精心护理后治愈出院，未发生因护理不当而引发并发症。
参考文献：
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[2]慎柳，赵龙桃，李宏.人工皮负压封闭引流期间导管冲洗方法的改进[J].护理学杂志，2008（24）：28-29.
[3]司丽云，李艳.开胸手术围术期呼吸功能训练的健康教育研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（29）：3584-3586.
[4]汪小兰.人工皮负压封闭引流技术在四肢皮肤软组织损伤中的应用[J].当代护士（中旬刊），2013（04）：159-160.
[5]任爱凤，宋成珍，李卉.电子回访网络系统在院外急救中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2015（10）：965-966.
[6]陈雅静，陈京立.骨髓内输液在院前急救中的应用现状[J].中华护理杂志，2014（03）：333-336.
论文作者:龙惠文,杨剑
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
标签：创面论文; 负压论文; 患者论文; 左手论文; 血管论文; 组织论文; 疼痛论文; 《健康世界》2016年第20期论文;