刘智勇
（黑龙江省双鸭山煤炭总医院麻醉科 黑龙江双鸭山 155100）
【摘要】目的:探讨糖尿病患者在外科手术中麻醉准备及安全性。方法:选取我院收治的30例糖尿病外科手术患者的术前准备及麻醉方法选取进行分析。结果：将其血糖控制在10～12mmol/L之间，手术过程顺利,无高渗性非酮症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等并发症。结论：避免麻醉过浅，使麻醉平稳过渡，以免引起交感神经兴奋，血糖升高，另选用对血糖影响较小的麻醉方法和药物。
【关键词】糖尿病；手术；麻醉管理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）09-0066-02
糖尿病患者一生中约有50％可能接受手术治疗。而老年外科手术病人中有5％～10％患有糖尿病。外科疾病、麻醉和手术创伤等都是应激因素，它们可使病人的肾上腺素、糖皮质激素等分泌增多，导致糖尿病代谢紊乱，使糖尿病病情加重，甚至出现酮症酸中毒[1]。糖尿病麻醉并发症发生率高，应该引起麻醉医师的足够重视。选取2014年1月～2015年10月收治的糖尿病患者30例手术治疗麻醉处理及效果分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的30例糖尿病患者，其中男25例，女5例。年龄29～72岁，平均年龄44±3岁。均为Ⅱ型糖尿病患者，手术部位：阑尾炎切除15例，骨折手术12例，胃肠穿孔3例，胆囊切除2例，脾脏切除1例。30例患者行硬膜外麻醉18例，全身麻醉12例。
1.2 术前准备
1.2.1术前应认真仔细了解病情，进行必要检查，如测定血糖、血钾、尿糖、尿酮体等，对合并心血管、脑血管及肾脏病变患者，在控制血糖的同时，积极治疗并发症，改善其功能。如强心利尿、降血压、控制感染。
1.2.2对于合并酮症酸中毒和高渗性昏迷者应禁止择期手术。如为必须进行的急诊手术可在数小时紧急处理后再行手术。方法：注射胰岛素，补充液体，纠正水、电解质和酸碱失衡，使血糖控制在8.3～11.1mmol/L(150～200mg/dL)。尿酮体消失、酸中毒纠正后，方可进行手术，但术中也要注意低血糖发生，预防在于持续监测血糖。
1.2.3择期手术前准备，血糖控制标准：①无酮血症，尿酮体阴性。②空腹血糖维持在6～7mmol/100mL，不高于8.3mmol/100mL。③尿糖(++)或(+)。
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1.2.4高血糖能加重缺血引起的脑损害，因此术前血糖应控制在8.3mmol/L以下。术前应用各种药的病人应注意：对术前口服降糖药病人，应术前一天改用正规胰岛素控制血糖；对术前使用长效或中效胰岛素病人，术前1～3天改用正规胰岛素，控制血糖时又须避免发生低血糖[2]。
1.2.5术前、术中持续监测血糖及尿糖、尿酮体，以免病人血糖过高或过低。
1.3 麻醉方法选择
术前应尽可能使病人安静，以免紧张使血糖升高。中、下腹部手术、盆腔手术、四肢手术可选用对血糖影响小的神经阻滞和椎管内麻醉，但麻醉平面不宜过广，以防术中血压波动，使血糖反应性升高。对必须应用全身麻醉的病人，应选用安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等对血糖影响极小的药物。糖尿病人寰枕关节僵硬致活动受限，插管时可能致显露声门困难。另外糖尿病人对插管所致心血管反应比正常人敏感，因此插管时须注意避免。
2.结果
所有患者均手术顺利，麻醉平稳，麻醉手术过程中血糖水平较术前均有不同程度升高，将其血糖控制在10～12mmol/L之间，手术过程顺利,无高渗性非酮症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等并发症。
3.讨论
手术前应详细了解病史，充分准备，特别是有并发症的患者，应控制糖尿病症状，改善患者全身状况，提高患者对麻醉和手术的耐受性。机体应激时，外周组织对胰岛素利用障碍，同时胰高血糖素分泌增加，出现血糖增高。因此，应尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。对于糖尿病的用药：二甲双胍应在大手术前2天停药，因为它有造成乳酸酸中毒的危险；氯磺丙脲时效较长，应在手术前3天停药；短效药物如格列本脲术前也应被替换。若患者之前用长效胰岛素（如混悬锌结晶胰岛素），应在术前几天停药，改用中效或短效胰岛素；中效和短效胰岛素和其他口服降糖药可以服用至手术当天。对外科手术的应激反应可以改变患者对胰岛素的需求[3]。需要根据患者类型（患者是IDDM还是NIDDM）、血糖控制情况、手术范围、手术时间和术后的禁食水的时间等调整胰岛素用量。一旦患者术后开始恢复，其胰岛素的需求量会下降。术前常规监测血糖，IDDM每4小时一次，NIDDM每8小时一次。测量尿酮体和尿糖。尽量安排在第一台手术。如果糖尿病患者控制不佳但没有酮体出现，使用按比例增减的胰岛素方案。如果有酮体出现，考虑延迟非急诊手术并进行正规的糖尿病治疗。如果为急诊手术须使用“大手术方案”。大体上，如果患者被允许在手术后的4小时之内进食，可以称为小手术。其他的都称为大手术。饮食控制的糖尿病患者只需要每4小时常规监测血糖浓度。当血糖高于17mmol/L或出现尿酮体时应注射胰岛素控制。输注胰岛素时，应在同一静脉通道输注葡萄糖和胰岛素，以避免只输注胰岛素而没有葡萄糖。
神经阻滞和椎管内麻醉对机体反应影响较小，是糖尿病人最好的麻醉方法，临床上常常应用，并取得满意效果，但须注意的是有周围神经病变者，应据手术部位和病人情况而定，以避免不必要的并发症，并注意体位保护。快速诱导气管插管时，如病人胃肠道已处于麻痹状态时，易发生反流和误吸。全麻时药物选择须慎重。硫贲妥钠和异丙酚不使血糖升高，可选用。安氟醚和异氟醚在吸入浓度小于1%时。对血糖无明显影响；如增加吸入浓度，将使血糖不同程度升高。氯胺酮使肝糖原分解为葡萄糖，故不宜应用。术中应消除疼痛反射，避免缺氧、CO2蓄积，否则可兴奋垂体-肾上腺系统，使血糖升高。术前不宜给予大剂量麻醉镇痛剂，如哌替啶常用量为1mg/kg，此类病人一般只给常用量的1/2～2/3较合适，除非有明确指征，可不给阿托品。应用抗凝剂的病人忌用脊髓麻醉或硬膜外麻醉，否则可引起硬膜外血肿。
如果糖尿病患者控制不佳但没有酮体出现，使用按比例增减的胰岛素方案。如果有酮体出现，考虑延迟非急诊手术并进行正规的糖尿病治疗。如果为急诊手术须使用“大手术方案”。大体上，如果患者被允许在手术后的4小时之内进食，可以称为小手术。其他的都称为大手术。饮食控制的糖尿病患者只需要每4小时常规监测血糖浓度。当血糖高于17mmol/L或出现尿酮体时应注射胰岛素控制。输注胰岛素时，应在同一静脉通道输注葡萄糖和胰岛素，以避免只输注胰岛素而没有葡萄糖。
【参考文献】
[1]张嘉译，胡鹏起.糖尿病患者手术麻醉注意事项[J].中国医学出版社,2011.（6）：113-234.
[2]邱立影.糖尿病患者手术麻醉时注意事项浅析[J].糖尿病新世界,2015(9):243-243.
[3]任丽艳，王崇权.糖尿病患者手术麻醉临床应用[J].中医临床研究,2012, 04(1):106-107.
论文作者:刘智勇
论文发表刊物:《心理医生》2016年9期
论文发表时间:2016/8/12
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