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[中图分类号]C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1001-6198（2007）04-0055-08
美国医疗保障制度作为一种极具特点和极富争议的模式，一直备受理论界的关注。在我国目前的医疗保障制度被一些学者贴上“美国模式”的标签或“诊断”为“美国病”后，这一模式更是引起了人们的极大兴趣。
从表象和形态上看，中美医疗保障制度确实有一些相似之处，特别是这两种制度有一些共同的缺陷：医疗保障体系残缺不全；医疗保障待遇不公平，层级化严重；费用高涨；市场化特征明显；政府有限介入，等等。虽然中美医疗保障制度存在这些共同的特征和问题，但产生这些问题的原因以及解决这些问题的办法有很大差异。而且从更深层次来讲，形成两种制度的逻辑是完全不同的。
一、中美医疗保障制度的差异与逻辑
1.公平性问题
突出的公平性问题是很多人将中美医疗保障制度相提并论的一个重要原因，但就两种制度而言，公平性问题的产生原因及其解决前景有本质的差异。
资本主义私有制所导致的贫富差异以及由来已久的种族歧视政策所导致的种族差异，决定了美国难以解决医疗保障制度中的公平性问题。尽管包括美国在内的西方资本主义国家竭力用社会福利制度来掩饰源于私有制的各种社会不公，但是它们无法从制度上消除社会不公。只是设法做得更好一些，显得更公平一些。西方的社会福利制度从一开始就是一种缓和阶级矛盾，维护资产阶级利益的策略和工具。如果不动摇其制度基础，是难以根本解决公平性问题的。而且，在美国这样一个只有200多年历史的国家，种族歧视的历史就有近200年，种族歧视的政策虽然被废除了，但是它所造成的社会经济影响和种族歧视观念在相当长时间里是难以消除的。有足够的数据和事例可以说明种族歧视和种族差异在当今美国无所不在。这也从一个方面反映了医疗保障问题的复杂性。[1]
我国医疗保障制度中出现的公平性问题在很大程度上是由于“效率优先，兼顾公平”的市场化改革取向所引起的，而市场与社会弱者、福利与利润最大化从来就不是好伙伴。同时，历史形成的城乡二元结构、经济发展水平的参差不齐以及传统的与个人的身份和工作单位相联系的医疗保障模式的影响都造成了医疗资源配置、医疗保障待遇等方面的不平等。这些公平性问题通过政策的调整和制度的创新是可以改变的。
2.费用上涨的原因与费用控制
人口老龄化、保险的发展、收入的增加、技术的进步、要素生产率的提高、提供者文化、供方诱导需求以及社会的价值观等被认为是推动费用上涨的一些主要原因。除此之外，各国还会因制度安排和医疗卫生政策的不同，各自有自己特殊的费用增长原因，表现出不同的费用增长模式。就美国而言，由于美国实行的是多元化、混合型的医疗保障制度，其管理成本远远高出实行全民医疗保险计划和单一支付制度的其他发达国家。另外，为了防范医疗事故所带来的风险，美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”（defensive medicine）等方面的开支高达上千亿美元，占美国卫生总费用的10％以上。
在我国，由于药价虚高所导致的医疗价格上涨已成为一个突出的问题。据第三次国家卫生服务调查对各类卫生机构的调查显示，医院的业务收入中药品收入几乎占了一半（48.6％），而门诊、住院的医疗收入占医院业务收入的比例仅为17.7％和30.8％[2]，“以药养医”的局面赫然出现。同时药费也成为患者的主要负担。在出院者人均医疗费中，药费占44.7％，而检查治疗费仅占26.9％；在门诊病人人均医疗费用中，药费占59.2％，检查治疗费仅占30.8％。[3]而美国的处方药支出占个人医疗卫生费用的比例为12.1％。[4]另外，医疗机构和医生的市场化行为和利益驱动以及各种道德风险所导致的低效和浪费也是推动我国费用上涨的一个重要原因。这样一些外部性的问题在美国也存在，但美国通过实施比较严格的费用控制措施，已经挤掉了医疗服务领域的许多水分，而且最近的一项研究表明，减少浪费和提高效率已很难对美国的医疗卫生费用产生大的影响。[5]人口老龄化、技术进步、社会文化和制定医疗卫生政策的政治基础和政治环境将是美国费用控制面临的主要问题与挑战。而如何挤掉医疗服务领域的水分，提高医疗资源的使用效率则是我国现阶段费用控制需要解决的主要问题。
3.“看病难，看病贵”问题
美国医疗保障模式是一个“好”“坏”非常分明，因而富有争议的模式。一方面，美国是世界上经济最发达的国家，同时也是医疗技术、医疗水平和医学教育最先进、医疗卫生费用支出最多①的国家，大多数美国人不出国门就能享受世界上最好的医疗服务；但另一方面，美国又是西方经济发达国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家，是世界上医疗费用最贵的国家，国民的健康状况同其经济发展水平和医疗卫生费用的支出水平并不相称。用美国人自己的话来讲，“从好的方面来说，我们的保健体制是世界上最好的。没有什么可以替代伟大的美国学术保健中心”；从“坏的方面来说，我们的体制也许比较乱，尤其是对那些没有得到尽早照顾的人们来说”[6]。同其他发达国家相比，美国医疗保障制度在公平性和成本控制方面有明显的缺陷，但在可及性（看病的难易程度）和消费者选择方面却优于其他发达国家。在发达国家（包括美国）医疗保障制度的发展进程中，可及性问题和费用问题是在不同时期出现的两个问题。美国以其强大的和比较彻底的市场机制在20世纪70年代以前较好地解决了可及性问题，但70年代以后费用问题便凸显出来。在美国现行的制度下，费用对可及性有一定制约，并形成了一定的替代关系。费用的上涨，迫使个人、企业和政府减少卫生资源的购买和使用；出于费用控制的考虑，个人、企业和政府降低了医疗服务的可及性。这种替代关系自20世纪70年代以来逐步形成，致使无保险人口居高不下。②我国医疗保障制度的市场化改革却使可及性问题和费用问题同时到来，同时“发作”，这就是被国人诟病，让政府揪心的“看病难，看病贵”问题。解决这两个问题，既需要时间，更需要智慧。
4.制度的稳定性与制度的逻辑
从制度的稳定性和发展态势上看，中美医疗保障制度有不同的特点。对这一问题的比较和评价，既要考察两种制度的现状，同时也要考察两种制度的历史发展；既要分析两种制度的宏观架构，同时还要分析两种制度的微观变化。
如果以1965年美国两大公共医疗保险计划的实施为分水岭，美国现行的医疗保障制度已经运行了40余年。从制度的宏观架构和发展态势上看，美国医疗保障制度是比较平稳的，渐进性改革是其一大特点，同时也是其未来的发展趋势之一。这种渐进性主要表现在：在长达40多年的时间里，没有大的改革举措出台，甚至连这方面的尝试也不多；所做的改革只是一些小的调整，如1997年实行的州儿童健康保险计划（State Children's Health Insurance Program,SCHIP），它作为社会保障法第16条的一部分，规定由联邦政府资助各州将健康保险的范围扩展到儿童。SCHIP被认为是继Medicare和Medicaid实施以来，在医疗保障覆盖范围方面取得的最大进展。
渐进式改革之所以成为一种趋势，还在于它对全面改革的侵蚀作用。这种侵蚀体现在两个方面。第一，在美国的现行制度下，渐进式改革有明显的政治优势，但这种优势掩盖了大的倒退。也就是说，从本质上讲，渐进式改革解决的只是部分医疗保健问题，而对更大范围的、更重要的问题却置之不理；第二，当全面改革所需要的政治机会到来时，渐进式方法缺乏敏感，没有迫切的需要来改变基本的规则和路径。也就是形成了一种路径依赖和改革定势。改革共识的形成就是一种重要的政治机会和政治资本，但任何小的变革都会大量地耗费它。[7]
美国针对特定人群（如老年人、穷人、儿童等）提供医疗保障的选择型模式和渐进式改革特点体现了一种政治保守的价值观，它遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。[8]私人财政和市场机制推动了美国医疗保健传递和融资制度的变革，并导致一系列微观层面的组织创新，这在公共财政主导的制度中并未发生。但在宏观制度层面却是死水微澜，从克林顿到小布什，从民主党到共和党，提出的都是渐进式的改革方案，他们的支持者也承认他们的实用主义立场。因此，无论从哪一个方面看，美国医疗保障制度的逻辑是比较鲜明的和一致的。
以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的下发为标志，我国现行的医疗保障制度仅仅运行了十年不到的时间。从制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然二元福利体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。
尽管计划经济时代和社会主义市场经济条件下的制度逻辑不一样，但两种医疗保障模式都存在一个共同的问题，那就是逻辑的悖论。所谓逻辑的悖论，就是与制度逻辑不一致或不协调的制度安排。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但实际运行的结果却并非如此。虽然政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度③，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障；二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快；另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之意。
随着新型医疗保障制度的建立，逻辑的转换已成定局，但由公共财政转向私人财政未免矫枉过正。而且在终止旧的逻辑悖论的同时，新的逻辑悖论已然形成。从前面的分析可以看出，在现行医疗保障制度中，私人财政是主要的融资方式，但与美国不同的是，我国医疗领域的私人财政由数以亿计的彼此独立的个体消费者组成④，这使得消费者在同医疗机构的博弈中处于极为不利的地位，更何况多数医疗机构都是同质的（即国有的）。因此，私人财政无法影响医疗卫生服务的传递，在没有第三方干预的情况下，消费者从一开始就注定是输家。在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面医疗机构的所有制形式基本没有改变，但政府的投入却逐年下降。另一方面，政府职能部门监管不力。这两个方面是有联系的。为了弥补政府投入的不足，政府就出台相关政策或放松监管，让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。在这种政策导向下，再加上管理体制不顺和利益关系的复杂性，政府的监管就很难到位了。因此，新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，并且不断恶化，社会不满和各种批评与日俱增。新制度实施所带来的社会后果和所引起的社会反响不应该被认为是制度转型所导致的社会震荡，而是新的逻辑悖论所产生的必然结果。
二、制度环境与政策意义
制度的逻辑是制度形成的客观规律，是利益结构中各要素影响力的平衡和各种社会控制机制结合的结果。在医疗卫生领域，政府、私人财政和专业人士构成了主要的权力基础，他们分别代表的是权威、财富和技能。这些要素的关系通过科层制度、市场和社团组织等机制制度化和合法化。每一个国家因为制度环境的差异，对这些社会控制机制的运用各不相同。但不管如何运用，有两个目标是相同的，一是获得社会支持；二是将信息成本最小化。[9]为实现这两个目标，各国从不同的逻辑出发进行制度设计和模式选择。从价值判断的角度讲，模式选择无所谓优劣，但制度运行的结果却有“好”有“坏”。问题可能出在两个地方，一是制度的逻辑定位不准；另一个是与制度逻辑不一致或不协调的制度安排，即逻辑的悖论。前一种情况意味着制度逻辑的不合理，后一种情况则反映了制度逻辑的扭曲。
比较中美医疗保障制度使我们认识到，从表象上看，两种制度有一些共同的问题和特点，但从制度的逻辑来看，两种制度却是截然不同。而不同的制度逻辑又是在不同的制度环境中形成的。构成中美两国医疗卫生权力基础的主要要素之间的权力分配以及相应的制度架构和文化传统在很大程度上决定了两国医疗保障模式的选择。医疗保障模式中出现的制度逻辑的不合理和制度逻辑扭曲的情况，都与解读制度环境的准确性与有效性有关。中美两国制度环境的差异主要体现在以下几个方面。
首先，两国的政治架构不同。美国政治制度的最大特点就是权利的分散，追求权利的牵制与平衡。这在很大程度上决定了美国医疗保障制度的渐进性。同时，这一特点也延伸到了医疗保健市场，那就是在医、患、保之间尽量避免一方独大，以免扭曲价格机制。而我国是一个传统的中央集权的国家，中央政府有至高无上的权威。它不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，而且对机构和个人的行为也有导向性的影响。在这种政治架构下，即使医疗保障制度按市场机制来运作，政策导向对市场中的权利分配也有至关重要的影响。如果行政权力运用不当或决策失误，很容易造成市场机制的扭曲，加剧医疗保健市场中市场失灵的情况。如现行医疗保障制度中出现的“看病难”问题在很大程度上与我国医疗卫生资源的配置不合理有关。
其次，所有制形式不同。美国的医疗机构和医疗资源基本上为私人部门所拥有，而我国的医疗资源几乎都为国有医疗机构所垄断，政府有绝对的话语权和影响力。因此，行政权力对医疗机构的运作，甚至是专业人士的临床决定都有至关重要的影响。但从另一方面来讲，政府与医疗方又是一个利益共同体。这种利益关系不仅强化了个体消费者在医疗保健市场中的弱势，而且也制约了私人医疗保险的发展。⑤由于私人医疗机构对市场的结构和变化非常敏感，而国有医疗机构对行政手段比较敏感，因此，在政策工具的选择上，我国应与美国有所不同或侧重。如果两者的政策反应和政策工具的使用趋同的话，那肯定有一个国家的做法是值得商榷的。虽然市场是配置资源最有效的手段，而且公有制也不排斥市场，但在公有制的体制下，过分倚重市场，甚至让一个权利结构严重失衡的市场自然发展下去，其结果只会加剧市场失灵。从此意义上讲，这也是一种逻辑悖论。
再次，福利文化不一样。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。美国医疗保障制度遵循的私人财政+市场机制的逻辑源于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好。这种文化是美国人“思想中先天的、通过遗传获得的部分”，他们“没有摆脱它”，而且“永远也无法摆脱它”[10]。在这种文化的主导下，政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。在中国传统文化中，“国”与“家”同构，政府对国民的保护就如同家长保护其子女，因此，我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩。从医疗保障的提供来看，政府是主动的，民众是被动的。但另一方面，政府在提供福利时是比较保守的，而更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。这主要是因为在中国传统的价值观中，从政府那里获取福利从来不认为是公民应该享受的权利，政府保障民众的生活和社会安宁只是履行一种道德义务，因此，家长制国家福利传统更多地存在于人们的观念之中，它的实际意义已大大打了折扣。就中美两国而言，尽管政府在医疗保障制度中的介入程度都相对有限，但它们的价值基础不同，反映的福利文化也不一样，这在一定程度上也决定了两国在医疗保障制度的逻辑方面应该有所区别。
最后，政策路径不一样。美国医疗保障制度是其“混合经济”的极好例证，“反映了美国式生活多样化和多元化的总体特征”[11]。在一个利益主体多样化和利益分化严重的社会中，医疗改革每迈出一步，都要经过激烈的争论和讨价还价。美国医疗保障制度既是利益冲突和妥协的结果，也是重重矛盾的反映。因此，有学者认为，美国的政策问题不是缺乏充分的信息和分析，而是缺乏解决利益冲突和竞争的能力。[12]与我国中央集权体制相对应，包括医疗改革在内的政策制定基本上走的是一条相对封闭、自上而下的道路。⑥这一路径在利益的协调、政策的通过等方面简单易行，但在信息收集、议程设置、方案规划的过程中由于群众参与不够，影响了政策的科学性，同时也是导致政策不稳定的重要原因。
基于以上分析，我们认为，在制度环境没有根本改变的情况下，我国医疗保障制度的逻辑应由目前的私人财政+市场机制转向公共财政+科层制度+市场机制。后者基本反映了我国医疗卫生领域的权力分配、制度架构和文化传统等方面的特点，以此为基础建立的医疗保障制度应具有以下三个特点。
第一，逐步加大政府融资的比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡。目前我国公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2％[13]，这一比例不仅远远低于世界的平均水平（61.8％），而且连最不发达国家的平均水平（59.3％）也赶不上。[14]我国现行医疗保障制度中出现的公平性问题、非营利医疗机构的市场营利行为及其带来的种种后果等等，在很大程度上都与政府的投入不足有关。加大政府投入有多种模式选择，其中，由公共财政资助国民的基本医疗保险或基本的医疗卫生服务的做法⑦最具成本效益，这样做既可向全体国民提供基本的医疗保障，解决由于医疗保险的缺失所带来的公平性问题和一部分人的财政可及性问题。同时也可将分散的消费者组织起来，以改变市场力量的格局，这既有利于市场力量的平衡，以弥补医疗市场的先天不足，达到控制费用，提高质量的目的，又有利于提升和保护消费者的话语权。
第二，加强政府对医疗机构以及医疗机构内部的科层式管理。医疗机构是医疗费用的主要发生地。而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。这种影响不仅体现在医生的收入对医疗服务价格的直接影响，更为深远、更难估算的是医生对医疗费用的间接影响。有研究表明，用于医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但他们可以影响70％的支出。[15]但是，由于医疗服务市场的特殊性，完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控的状态。[16]因此，政府干预医疗服务市场，从外部加强对医疗机构和医生的管理，并通过有效的传导机制强化医疗机构内部的管理是解决我国医疗保障制度中费用高额问题的重要途径。这不仅是规范的经济学研究所要求的，它更符合我国医疗卫生体制的特点。如何管理医疗机构和医生也有多种选择。通过行为定位（behavior-orientation）和产出定位（outcome-orientation）[17]双管齐下的方法来进行管理不失为一种好的选择。所谓行为定位，就是通过行政权力的介入，对医疗机构的管理者和医生进行考评，将其职位的变动、荣誉的获得等与其管理行为和医疗行为挂钩，使他们对其行为负责；所谓产出定位，就是让医疗机构和医生直接面对治疗成本，将其置于一定的财政风险之下，改变以往多收费多受益的激励方式。
第三，审慎引入市场机制。从发达国家医疗保障制度改革的经验和趋势来看，除了美国依然坚守市场的传统外，其他建立了全民医疗保险的发达国家对市场的引入都非常谨慎。而且在医疗服务市场中有“天生”的强者和弱者。尽管我国不可能建立像美国一样的以市场为主导的医疗保障制度，但并不是说政府就可以包办一切。“哪里没有竞争，哪里就没有足够的激励来刺激节俭和效率。”[18]而且政府干预也有“失灵”的时候。因此，适当引入市场机制，对于矫正“政府失灵”，维持医疗保障体系的活力，提高医疗保障制度的效率十分必要。以费用控制为例，我们认为，导致我国医疗费用快速上涨的主要原因是医疗服务和医疗产品的供给方的低效和浪费；而费用上涨的成本主要由消费者承担。在现行体制下，由于缺少必要的约束机制、激励机制和竞争机制，使供给方没有压力和动力来控制成本，减少暴利；而个体消费者也不可能组织起来形成社会压力，以至于高增长的费用压制了社会的医疗需求，从而潜伏着巨大的健康风险和费用危机。可以这样说，我国现有的政府干预没有改变医疗市场上消费者的弱势地位，而供给方的欲望却膨胀了。鉴于我国费用问题的特点是供给方获利太多，我们认为，可以从两个方面通过运用市场竞争的方法来约束或减少其获利。一是改变支付方式，将传统的按服务量付费的支付方法转变为预期支付方法，或按人头付费，或按病种付费，或多种付费方式并存，相互竞争，这样既可以培养医疗机构控制成本的自觉性，又可削弱供给方的强势地位；二是在不同的医疗机构（包括营利和非营利医疗机构以及不同所有制形式的医疗机构）、不同的保险计划（包括政府主导的社会保险计划和商业医疗保险计划）之间引入竞争，扩大消费者的选择权和决策范围，鼓励质优价廉的医疗机构和保险计划的发展。当然，这样的改革能否成行还有很大的疑问，毕竟在目前的体制下获利最多的大都是国有的机构。同时，新的医疗卫生体制的形成以及公众学会选择都需要时间。
不管怎样，选择和建立新型医疗保障模式离不开政府的主导与干预。毕竟在我们的制度和文化中，政府相对于市场是强势的。以往的和现行的制度所暴露出来的许多问题都与政府的角色定位有关。这不符合我们制度的逻辑。目前国家有关部委正在设计新的医疗保险方案，这一次政府不要再缺位了。
注释：
①美国无论是医疗卫生费用的绝对数量、人均水平，还是占国内生产总值（GDP）的比例，都是世界上最多的。
②近几年无保险人口占美国总人口的比例一直维持在15％以上。
③制定了有关劳保医疗和公费医疗的一系列规章制度，并控制着绝大多数医疗机构和医务人员。
④因为大多数的城乡居民没有任何的医疗保险，完全是自费消费。
⑤这种情况对公共医疗保险计划影响较小，因为我国公共医疗保险计划的经办机构也是国有的，在政府看来有一种利益认同。
⑥令人欣喜的是，传统的政策制定模式正在发生变化。相关论述请参见王绍光《中国公共政策议程设置的模式》一文，载于《中国社会科学》2006年第5期。
⑦这一类做法又有多种模式，如建立统一的全民医疗保险制度；或按人群、区域建立不同的医疗保险制度；或仅仅提供基本的卫生保健服务等。
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