【摘 要】目的：总结儿童肿瘤患者行B 超引导下改良塞丁格PICC 置管技术化疗的护理体会。方法：观察并总结11 例儿童肿瘤患者置管过程中发生的问题。结果：一次性置管成功9 例，穿刺困难2 例，无气体栓塞、出血、气胸、血胸等并发症发生。结论：在置管时重视患儿及家属的心理护理，置管前做好充分的准备，熟练掌握B 超引导下改良塞丁格PICC 置管技术和维护技能，实施有效预防并发症的护理和健康教育，为患儿提供中长期的静脉输液及及化疗药物。
【关键词】儿童肿瘤；B 超引导；PICC；护理【中图分类号】S853.53【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-136-01
传统PICC 置管技术要求患者具有粗直且有弹性的血管，无法满足静脉条件差但强烈需要置管的患者要求。超声引导下使用改良塞丁格技术置入PICC，可有效解决儿童肿瘤患者反复静脉穿刺带来的痛苦，可避免化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，为患儿提供一条无痛性治疗途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013 年3 月—2015 年2 月，在我科行B超引导下改良塞丁格PICC 置管的肿瘤患儿约11 例，年龄2岁—14 岁，其中淋巴瘤3 例，骨肉瘤2 例，肾母细胞瘤2 例，睾丸肿瘤2 例，横纹肌肉瘤1 例，卵巢畸胎瘤1 例。
1.2 置管方法 （1）用物准备：采用美国BD 公司生产的外周中心静脉导管和改良塞丁格套件；一次性穿刺包；B 超仪及B 超套件（内含无菌B 超探头保护罩、耦合剂）；2%利多卡因1 支；10ml 预充式注射器2 支；1-10U/ml 肝素盐水1瓶；10ml 注射器1 支。（2）穿刺方法：穿刺前给予患儿水合氯醛口服镇静，取枕平卧，穿刺侧肢体外展90 度，用超声对血管条件进行评估，评估血管深度、走向、血管内径和内膜情况，寻找贵要静脉横断面，采用改良塞丁格套件的穿刺针按B超探头引导的部位、方向、深度缓慢进针，见回血后放平穿刺针再送入导丝，导丝送人15-20cm，退出穿刺针，在穿刺点旁，给予2%利多卡因0.4ml 局部浸润麻醉，用刀片沿导丝钝性扩皮0.2-0.3cm，沿导丝送可撕裂型带扩张器的置管鞘，并将导丝和扩张器一并退出，匀速从置管鞘内送入PICC 所需长度，在超声下排除导管异位后缓慢平直撤出导丝，固定PICC 导管。（3）X 线射片定位记录。
向患儿家长发放导管维护知识小手册，记录包括导管型号，穿刺静脉名称、置管长度、臂围、穿刺日期及操作者，置管完毕后穿刺部位加压固定，指导患儿及家属置管侧手臂抬高30 度，以免肢体肿胀。
2 结果11 例儿童肿瘤患者中，一次性置管成功9 例，因患儿血管条件差、不配合发生置管困难的2 例，1 例穿刺2 次后成功，1 例改为在对侧穿刺后成功。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出现穿刺点渗血2 例，静脉炎1例，不完全性堵管1 例，采用尿激酶溶栓后再通。其中10 例肿瘤患儿顺利完成化疗，1 例因家属放弃治疗拔除PICC 导管。
3 护理
3.1 心理护理患儿因年幼，患儿家长因精神压力大感情较脆弱，PICC导管留置在人体内，对侵入性操作有恐惧感。向患儿家长做好解释工作，同时与患儿建立良好的信任关系，减轻紧张和恐惧心理，取得患儿长的配合。
3.2 常见并发症的预防及护理3.2.1 穿刺部位出血及血肿 置管后穿刺点处使用3cm*3cm 的小方纱覆盖于穿刺点上压迫止血，渗血较多时在透明敷贴外可使用弹力绷带加压包扎，但不要包扎过紧，以免引起血液循环障碍，嘱患儿家长避免穿刺肢体过度外展和剧烈活动。
3.2.2 静脉炎 沿穿刺点顺血管走形或穿刺点上方出现红、肿、疼痛伴有条索样硬结，可确诊为静脉炎。包括血栓性静脉炎、化学性静脉炎、机械性静脉炎，而机械性静脉炎是PICC 置管最早出现和最常见的并发症之一，以置管后1 周内最为多见，可以发生在置管中和置管后的任何时段。在置管时选择型号适宜的导管，严格无菌操作，可进行预防性的湿热敷2-3 天，每日2-3 次，每次15-30 分钟，并抬高上肢。
3.2.3 导管堵塞 临床上PICC 堵塞根据原因可分为三大类：一是血栓性堵管，二是药物性堵管，三是机械性堵管。在导管护理中要正确应用“A-C-L”导管维护程序，及时、正确地脉冲冲管+正压封管能有效预防堵管的发生。一旦出现PICC堵管可采用肝素盐水回抽法、尿激酶疏通导管堵塞法来疏通导管。
3.2.4 脱管 导管脱出发生率在置管早期较常见，为了预防PICC 脱出，首先医患双方都要引起足够的重视。其次，护士维护时一定要注意手法，导管维护中要认真核对导管刻度，避免维护时将导管带出体外。特别是置管的前期，要加强观察患者导管情况，告知患儿家属异常情况发生时，告知护士及时换药。指导穿刺肢体勿负重及过度活动，可用透明丝袜袜套或弹力网眼护套外套在置管肢体保护导管，或若出现导管大部分脱出或完全脱出禁止将导管送回体内。
3.2.5 感染 由于肿瘤患儿体质较差，免疫功能低下，化疗后引起骨髓抑制，均可增加PICC 导管感染的几率。一种是局部感染，另一种为导管相关的血流感染（CRBSI）。因此在操作中要注意手卫生，严格无菌操作，按要求每7 天维护导管一次，透明贴膜出现卷边、污染时要及时更换。
3.3 带管出院患儿的健康教育儿童肿瘤患者化疗间歇期需带管出院，因此出院指导非常重要，要详细向患儿家长讲解家庭护理中的要点，包括尽量避免对导管的污染，冲洗疏通管道的方法及定期返院换药等。
3.4 拔管护理拔管时动作要轻柔，避免拔管对患儿造成不必要的刺激，并且要做到无菌操作，患儿取合适体位后要轻轻地以常规操作方法拔出导管，并且注意导管拔出后进行穿刺部位的消毒及采用无菌敷贴进行覆盖，降低感染的发生率。
4.小结PICC 满足了儿童肿瘤患者多疗程静脉化疗的需要，避免了化疗药物对血管的损伤及局部组织刺激。B 超引导下改良塞丁格PICC 置管技术为患儿提供了无痛性治疗途径，减轻了患儿的痛苦。在我科的使用中得到了良好的效果。因此，护士应掌握PICC 常见的各种并发症，工作中加强维护，保证患儿治疗的顺利、安全，延长导管使用寿命。
参考文献：［1］ 闻曲，成芳，鲍爱琴，等.PICC 临床应用及安全管理［M］北京：人民军医出版社，2012：1-62［2］ 张燕.老年晚期肿瘤患者行PICC 置管化疗的体会［J］.内蒙古中医药，2011（11）：148-149
论文作者:段利 施晓涛 陶涛
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/2
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