绵阳市中心医院呼吸内科 四川绵阳 621000
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，是危害人民健康的常见病，发病率、致残率和病死率都很高。传统观念上认为COPD最主要影响患者肺功能，然而，越来越多的研究者发现该病同时也可引起肺以外其他各个系统的改变，如心血管疾病、肺性脑病及认知损害等。由于认知功能变化是衡量脑缺血、缺氧后神经心理变化最敏感的指标之一，有关COPD认知功能的研究成为目前热点问题[1]。经研究发现，长期家庭氧疗（long-term domiciliary oxygen therapy简称LTDOT）对于COPD患者具有确切的疗效，认为LTDOT是影响COPD患者预后的主要因素之一。
1 COPD认知功能损害的机制
认知功能损害在COPD患者中很常见，但具体机制并不清楚，可能与下列因素有关。
1.1缺氧是引起认知功能障碍的重要原因 COPD患者有效气血交换减少，长期缺氧将引起血液黏稠度增加，肺血管阻力增加，导致肺源性心脏病。伴有低氧血症的COPD患者前额叶灌注降低，提示相应脑区血流量下降[2]。此外，COPD还可以出现脑细胞代谢障碍。对伴有缺氧的COPD患者存在线粒体循环氧化磷酸化障碍所致的有氧代谢降低，无氧代谢增加，从而导致脑细胞能量代谢障碍[3]。缺氧可以引起氧自由基产生、神经元损害、炎性反应以及神经胶质细胞活化等脑结构和功能发生改变，导致认知功能障碍[4]。国外大多数学者认为COPD的认知功能损害常见于伴低氧血症患者，且患者神经心理损害与机体组织的有效氧储量直接相关，伴有低氧血症的COPD患者有认知功能损害并与低氧血症程度相关，而非低血氧的COPD不会增加患者亚临床认知功能障碍的风险度。进一步有研究发现给与COPD患者长期家庭氧疗能够改善认知功能[5，6]。
1.2二氧化碳潴留是认知功能损害的另一原因 有学者认为COPD患者是否存在认知功能损害与缺氧无关，而与二氧化碳潴留的严重程度有关[7]。最近有研究发现，不伴有低氧血症的COPD患者也有明显的认知功能损害，说明有多种因素参与了COPD脑认知功能的损害过程[8]。Ozge[7]等发现文化程度低，支气管阻塞严重，中度的二氧化碳潴留，同时共病抑郁症等这些因素都可能与COPD的认知功能损害有关。高碳酸血症导致脑神经细胞发生变性、坏死及细胞凋亡，其中皮质神经细胞凋亡8.86％，胶质细胞凋亡45.8％，海马神经细胞凋亡41.7％。全脑细胞凋亡11.5％，脑细胞的凋亡是认知功能损害的物质基础。
1.3认知老年化 随着年龄的增长，老年人可出现脑容量下降，大脑神经元萎缩，神经白质的减少，局部血液流量、氧消耗及糖新陈代谢减少，以及脑细胞氧化性损伤，这些因素均可以出现与年龄相关的认知功能减退，如自由回忆能力下降，注意力减退、执行功能下降。此外，神经递质系统如多巴胺能系统、肾上腺素能系统及胆碱能系统等退化也是认知老年化的重要生理因素。
2.LTDOT基础理论
2.1LTDOT的定义 长期氧疗（long-term oxygen therapy简称LTOT）是指给慢性低氧血症患者每日吸氧并持续较长时间。目前一致认为每日吸氧至少15h，使动脉血氧分压至少达到8.0kPa（60mmHg）才能获得较好的氧疗效果。而长期家庭氧疗（LTDOT）则是指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而施行的长期氧疗。其目的是使PaO2 ＞8.0kPa（60mmHg），提高氧合血红蛋白浓度，增加组织供氧，改善心肺肾功能，从而提高生存率、减少患者住院次数和时间，增加运动耐力，降低肺动脉压，防止肺心病，纠正呼吸衰竭。
2.2COPD缓解期使用LTDOT的指征 经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后处于稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，使动脉血氧分压＜7.3kPa（55mmHg）或动脉血氧饱和度＜88%。这是长期氧气治疗最主要的适应症[13]。COPD患者其动脉血氧分压为7.3~8.7kPa（55~65mmHg），伴有以下情况之一者也应进行LTDOT治疗：（1）继发性红细胞增多症（红细胞压积＞0.55）；（2）肺心病的临床表现；（3）肺动脉高压。
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3.LTDOT的作用
3.1提高COPD患者的生存率 LTDOT康复疗法能够降低COPD患者的死亡率，这在国内外都有报道。英国医学研究委员会（MRC）报告了在英国3个中心87例COPD患者长期家庭氧疗的结果，平均随访5年。结果显示：氧疗组（每日鼻导管吸氧至少15h）病死率45%，而非氧疗组则为67%。
3.2提高COPD患者的生活质量 氧疗不仅可以减轻静息状态下的呼吸困难，还可以改善活动后气促，增加日间活动范围，提高运动耐力。接受LTDOT患者的呼吸衰竭发生率下降，住院次数减少，症状减轻，睡眠改善，心理和精神也得到改善，因此，提高了生活质量。
3.3改善COPD患者的神经精神症状 COPD患者因长期慢性缺氧，可出现注意力不集中，记忆力和智力下降，定向力障碍，抑郁，烦躁等一系列神经精神症状，其轻重与慢性低氧血症的程度有关。LTDOT可以改善大脑的缺氧状态，进而减轻这些神经，精神症状。
3.4纠正低氧血症，缓解肺功能恶化 LTDOT在纠正COPD患者慢性缺氧所致的低氧血症的同时不会明显加重二氧化碳潴留。同时还可以改善肺的弥散功能，增加肺通气量，进而改善肺功能。缓解期可以通过测定患者肺功能来估计氧疗效果。
总之，COPD导致的认知损害十分常见，但我国COPD 认知功能障碍的基础和临床研究刚刚处于起步阶段，与研究基础较好的国家相比，我们还存在较大的差距，如研究基础薄弱、研究投资少、重大研究成果少，尤其是原创性成果更少。我们相信，开展和进一步加强COPD 认知功能障碍的基础和临床研究，不但可直接促进COPD认知功能障碍的诊断、治疗，还会产生重大的社会和经济效益。目前，我国因COPD死亡达百万人之多，致残人数达500~1000万，而LTDOT的使用率却并不高。我国专家认为LTDOT应作为COPD（尤其是缓解期）患者的常规治疗，这就要求我们加强患者LTDOT的健康教育，同时加强社区护理，保证定时家庭随访，提高COPD患者家庭氧疗的依从性，从而更大意义上改善患者的预后。
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论文作者:朱静,吴友茹（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：患者论文; 认知论文; 低氧论文; 功能论文; 血症论文; 动脉血论文; 神经论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;