江苏省常州市武进人民医院 213002
摘要：目的 手术室是医院的高危部门，是外科病人通过手术缓解疾病的重要场所。在手术过程中，一个护理环节的错误都会带给患者巨大的伤害和身心的痛苦，甚至死亡。方法 搜集我院2015年1月至2015年12月的手术患者的护理不良事件，总结院外的学习培训以及自身的工作经验。 结果 手术室类似的不良事件暂无发生 结论 有些错误是完全可以避免和预防的，因此常见护理不良事件的罗列以及对此的防范显得尤为重要和迫切。
关键词：手术室；护理不良事件；防护措施；
一、资料与方法
一般资料 我院为一家三级综合医院，手术间15间。手术室于2015年全年完成手术配合18000余台，手术室工作节奏快，病人病情变化快，对护士要求技术熟练，责任性强，手术时间有长有短，要求护士有强壮的身体素质和心理素质。我院手术室2015年护理不良事件共发生10件。
手术室常见的护理不良事件及防范措施
2.1 用错药物及血液制品[1]
防范措施：（1）术前抗生素使用建立标准的流程，双人交接，核对用药（2）制定标准的手术室输血流程，从取血到输血，每人每次只拿一人的血制品，加强领血培训，建立输血质控本，做到血液三查九对。
2.2 非计划拔管
防范措施：（1）搬运病人医生、麻醉、护士做好沟通
（2）管道加强固定（3）烦躁病人做好约束带保护
2.3 手术体位损伤
防范措施：（1）病人手术体位三方摆放前做好沟通（2）摆放后加强检查，尤其是皮肤，有无神经受压。
2.4 手术切口部位感染
防范措施：（1）抗生素合理运用（2）术中关好门，（3）病人保温（4）加强手卫生（5）督促医生操作精细，有效止血（6）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
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2.5 医疗仪器设备事件
防范措施：（1）麻醉前检查医疗仪器设备是否到位，性能是否良好（2）术中督促正确使用（3）术后做好维护保养
2.6 跌倒、坠床
防范措施（1）建立病人运送车检查流程，做好车辆检查（2）与病人做好沟通，防止跌倒、坠床（3）设备科每月检查接送车辆并登记
2.7 错误病人、错误手术方式、错误部位
防范措施（1）正确执行三方核查（2）加强三方核查落实的检查工作（3）护士长不定期督查（4）作为护理质量专科指标进行监测
2.8 物品清点不清（异物遗留体内）
防范措施（1）制定清点制度和清点细则，每个专科严格执行，重大手术安排2名巡回护士。（2）每件打上台的物品及时准确记录，护士长加大检查力度（3）进行应急预案演练（4）做好每台手术的终末房间处理
2.9 烧伤或灼伤
防范措施（1）新入科护士进行电外科培训和学习，考核合格方能单独工作（2）酒精消毒的患者一定要等干燥方可使用电刀（3）手术结束加强皮肤检查
2.10 术中标本遗失
防范措施（1）建立标本管理制度和送检流程，每个时间段保管人员明确（2）护士长加强抽查（3）术中快速标本每个房间准备标本盒密闭运送
二、结果
经过每次不良事件发生后的讨论、原因分析、更改不合适的流程等，2016年1月至2016年5月共发生不良事件1例，明显低于去年的发生率。
三、讨论
手术室各个环节皆需要建立合理的流程，人皆会犯错（To Err Is Human），有了流程，但一些情境或人为因素仍然会导致错误发生，如手术前未进行Time Out，管理面需配合落实检查，了解流程面的实际执行情况，这也是维护病人安全非常重要的一环，否则说一套，做一套。发生错误及时讨论，做到反馈给每一位执行者，提供好的学习平台让大家学习什么是需要保持的长处，什么是要提醒改善的短处，不让相同的错误和案例重复发生。
参考文献：
[1] 王翠英.手术室常见不良事件及防范措施[J].求医问药，2013，11，（2）：701-702.
论文作者:裴春燕,李波,董彩玉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/15
标签：手术室论文; 手术论文; 防范措施论文; 事件论文; 病人论文; 不良论文; 流程论文; 《健康世界》2016年第11期论文;