【摘 要】剖宫产瘢痕妊娠是临床诊疗中比较少见的剖宫产术后并发症，可能导致患者出现大出血而严重威胁生命安全。近年来，我国剖宫产率逐渐呈现逐年升高的趋势，剖宫产瘢痕妊娠的发生率也逐渐增加。因此，早期诊断剖宫产瘢痕妊娠对其临床治疗及预后改善具有积极的临床意义。
【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；异位妊娠
1978年，Larsen和Solomom最早提出剖宫产瘢痕妊娠这一概念，剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊着床在前一次剖宫产瘢痕部位的一种异位妊娠类型[1]。据相关统计资料显示[2]，我国的瘢痕妊娠发生率在剖宫产女性中的占比是4.4%，远超世界平均水平。现阶段，临床还没有明确其发生机制，多数研究学者认为可能是由于子宫内膜及子宫切口瘢痕处在反复人工流产的情况下受到损伤，同时子宫内膜也会在剖宫产本身的作用下受到损伤，造成子宫内膜缺乏间质蜕膜，为剖宫产瘢痕处胚胎种植提供良好的前提条件[3-4]。本文对近几年剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治进展做一综述，旨在为其临床深入研究提供借鉴价值。
一、剖宫产瘢痕妊娠的诊断
有研究显示[5]，有多次人工流产史或剖宫产史的育龄妇女是该病的高发人群，人工流产后或停经后反复阴道出血是其主要临床表现，严重的情况下还会引发大出血，大部分患者没有腹痛的临床症状。但是，由于患者具有不同的临床表现，同时这些临床表现没有特异性，加上临床医师及患者没有充分认识该疾病，通常情况下会对其进行误诊，进而给予患者清宫术、人流等治疗，严重的情况下还会反复盲目刮宫，最终引发子宫破裂或大出血而将子宫切除。因此，剖宫产术后瘢痕妊娠的有效诊断和治疗具有极为重要的临床意义[6-7]。
目前，临床上已经明确了剖宫产瘢痕妊娠的分型[8]，内生型是指胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕位置，具有继续妊娠的倾向，存在比较严重的出血风险；外生型是指胚囊种植于子宫疤痕憩室位置并朝着肌层生长，具有子宫破裂的危险。根据其分型可以为其临床治疗方案的合理选择奠定良好的基础，具有较高的临床治疗安全性。而超声检查对于早期确诊和指导治疗十分有利，彩色多普勒超声诊断中可以通过血流图像观测到血流信号，进而明确其胚囊及其周围不均质团块 [9]位置及相互关系。但是胚胎停止发育后孕囊本身不能探及血流，与子宫肌层及周围组织的关系不明确，需行盆腔MRI进一步了解妊娠组织与子宫肌层的关系。曾红艳等[10]表示，超声诊断避免了盲目宫腔操作，将术中大出血的发生几率降低到最低限度。
二、剖宫产瘢痕妊娠的治疗
刘海珍[11]表示，如果宫腔型瘢痕妊娠局部血流不丰富，可以采用超声监视进行清宫手术。方春云[12]认为，对于孕龄较短以及血清β-HCG低于2000IU/L的患者，可以采用米非司酮、天花粉和甲氨蝶呤等药物予以治疗。其中甲氨蝶呤是首选药物，给药方式为超声引导局部注射和全身用药。但是临床研究发现[13]，全身用药中妊娠组织吸收比较慢，可能和胚囊被纤维瘢痕组织包绕血运比较差存在联系。局部用药不仅可以提升局部组织的血药浓度，还会减轻全身用药的不良反应，其不足主要体现在药物治疗时间较长以及可能出现的阴道流血症状[14]。
此外，子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤也可以起到有效止血的作用[15]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李园等人[16]在药物作用下采用数字减影血管造影术，监视右侧股动脉穿刺，实施内动脉造影，显示子宫动脉显著增粗和扭曲，将4Fcobra导管分别选入左右子宫动脉，随后灌注甲氨蝶呤50mg，注入药物后采用1×1×1mm的吸收性明胶海绵颗粒栓塞，造影后见子宫动脉完全栓塞，手术后拔管，复查超声结果显示其宫腔残留处理完全，具有良好的临床疗效。
也有学者[17]采用穿刺针穿刺孕囊，通过吸取囊液或是直接穿刺胎心搏动位置实现胚胎停止发育，该方法比较适合用于仍有生育要求的患者。韩大芬[18]提出，手术治疗后应直接将伤口进行缝合，或是将原来的瘢痕切除后进行重新缝合，为了对患者的生命做出及时有效的挽救，在条件限制下，可以采取紧急子宫切除手术的方法，尽可能促进患者康复效果。
三、小结
综上所述，剖宫产瘢痕妊娠是妇产科诊治过程中比较严重的疾病类型，早期确诊是尽早选择有效治疗方案的关键，为临床疗效的提升争取了最佳治疗时机。目前，彩色多普勒超声是诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的常用方法，其能够对临床治疗进行有效指导，当前的临床治疗目的主要是杀胚，降低出血几率，从而保留患者的生育功能。近年来，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗在临床不断改进的诊断及治疗技术的作用下已经从单纯子宫切除向综合治疗发展，综合治疗将多项技术有机结合了起来，具有积极的临床应用价值。
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论文作者:梁祺
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/22
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