（上海市同济医院老年医学科 上海 200065）
【摘要】对26例心力衰竭利尿剂抵抗患者给予强心、扩血管、控制血压等治疗的基础上，同时给予利尿剂联合多巴胺微泵持续静脉推注。治疗期间加强用药前、用药时、用药后的观察及护理，同时做好一般及心理护理，23例患者症状体征明显改善，躯干及下肢水肿明显消退、体重明显下降、食欲增加、活动耐力改善。2例患者治疗期间出现低血钾，1例患者发生低血压，进行停药或减速等积极对症治疗后病情稳定。
【关键词】微泵；利尿剂联合多巴胺；心力衰竭；利尿剂抵抗；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）26-0297-02
心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征[1]。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。对于水钠潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。但在临床工作中，经常遇到慢性心力衰竭患者出现利尿剂抵抗的现象。利尿剂抵抗是指急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象[2]。我院老年科2017年7月至2018年7月用微泵持续静推利尿剂联合多巴胺治疗利尿剂抵抗的心力衰竭患者26例，取得较好疗效，现将护理报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取2017年7月至2018年7月在我老年医学科住院的心衰并利尿剂抵抗患者26例，其中女性10例，男性16例，年龄60～89岁，平均年龄77.2岁。所有患者均符合WHO 及国内心力衰竭诊断标准，纽约心脏病协会（NYHA）心功-ⅣⅢ级，心衰病因为冠心病15例，高血压性心脏病6例，风湿性心脏病3例，扩张性心肌病2例。同时所有患者符合慢性心力衰竭利尿剂抵抗的诊断标准[3]，利尿剂抵抗的诊断参考Kittleson等[4]提出的诊断标准：慢性分级心力衰竭患者口服利尿剂治疗的日需求量分别为呋塞米＞80mg，托拉塞米＞40mg，布美他尼米＞2mg，使用超过3d，每日尿量小于500ml者。
1.2 治疗方法
本组患者在应用强心、血管扩张药物和积极控制血压的血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、控制液体总入量（＜1200ml/d）等治疗的基础上，采用静脉持续泵入呋塞米联合多巴胺治疗利尿剂抵抗的心力衰竭，将120～500mg呋塞米和多巴胺20mg溶于0.9%氯化钠溶液中，使药液量达到50ml，以10ml/h的速度静脉持续泵入，尿量达2000ml可停止泵入每天一次，持续5天。
1.3 结果
用药3～5天后，23例患者症状体征明显改善，躯干及下肢水肿明显消退、体重明显下降、食欲增加、活动耐力改善。2例患者治疗期间出现低血钾，1例患者发生低血压，进行停药或减速等积极对症治疗后病情稳定。
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2.护理
2.1 用药护理
2.1.1用药前准备 因使用微泵持续静脉推注，用药前对患者的静脉情况进行评估，选择易固定且对患者活动影响小的粗直的静脉进行穿刺，采用外周静脉留置针。评估患者的症状体征、客观指标等情况，如呼吸困难、水肿、电解质、体重、尿量等，对患者用药前的情况有所了解。因使用利尿剂后患者尿量增加，使用前向患者解释清楚，因需要长时间泵入，建议患者或家属备好尿壶，方便排尿。
2.1.2用药时护理 护士需了解药物的作用、用法和常见不良反应，按医嘱正确配制药液。建议使用细长型延长管，方便患者活动又可减少药液的浪费。应用微泵应严格无菌操作，各环节要连接紧密、牢固，遵医嘱调节泵入速度。用药过程中注意观察患者注射部位的情况，本组有2例患者出现静脉炎，拔针后使用新鲜马铃薯片敷于患处后均消退。
2.1.3用药期间尿量和体重的监测 用药期间每班监测尿量情况，做好记录，及时告知医师患者的利尿效果。告知患者正确测量体重的方法，每日清晨排空大小便后，进食前,着相同衣服在同一时间，使用同一体重秤进行测量。护士每日做好记录。
2.1.4不良反应的观察和护理 （1）电解质紊乱：使用利尿剂后电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。密切患者电解质的变化情况，及时留取化验标本，观察患者有无腹胀、无力、心律失常等电解质紊乱的表现。本组有2例患者在用药期间出现低血钾，经调整利尿剂剂量并积极补钾治疗后血钾恢复正常。（2）低血压：用药后严密监测患者血压、心率、四肢末梢变化情况，每小时测量血压一次，有异常及时报告医师并积极配合治疗。本组有1例患者发生低血压，经减慢药物静推速度、协助患者平卧位等处理后，血压逐渐平稳。
2.2 一般护理
给予患者心电监护，绝对卧床，给予端坐位或半卧位。按医嘱给予氧气吸入，做好用氧指导。避免使用非载体类抗炎药。使用白蛋白患者，做好相应的药物观察及护理。限制每日的入水量（＜1200ml/d），限制每日的摄钠量（＜2g/d）。保持大便通畅，避免用力排便。
2.3 心理护理
护理人员需加强与患者的交谈，讲解心衰相关知识，消除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心。对患者家属进行心衰知识的宣教，帮助患者调整心态，巩固治疗效果。及时了解患者喜好及性格，根据患者实际喜好为患者建立温馨、舒适病房，调整合适室温及湿度。
3.小结
在临床中，心力衰竭患者如在使用常规剂量利尿剂过程中出现心衰症状加重，水水钠潴留，体重增加，尿量减少等情况时均需考虑利尿剂抵抗可能。这时增加利尿剂用量、给予利尿剂静脉持续静脉泵入、联合小剂量多巴胺，可改善明显改善患者心衰的症状和体征。在护理上，护士要严格遵医嘱用药，按要求进行药物配制，要做好患者的用药前、用药时、用药后的相关护理，密切观察患者的不良反映，确保患者安全。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病学分，中华心血管并杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42（2）:98-122．
[2]朱丁季，刘长华，许顶立.心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治[J].中华心血管病杂志,2015,43（3）:200-202．
[3] Writing committee member,Yancy CW，Jessup M,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J].Circulation,2013,128(16):e240-e327.
[4] Kittleson M,Hurwitz S,Shah MR,et al.Development of circulatory-renallimitations to angiotensin-converting enzyme inhibitors identifies patients with severe heart failure and early mortality[J],J Am Coll Cardiol,2003,41(11):2029-2035.
论文作者:陆莉娟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第26期
论文发表时间:2018/10/17
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