昆明市某三甲医院省外医保患者就医费用结算问题研究
尹 芹，张琼慧，李雅琳，许丹妮，陆 烨*
(昆明医科大学 人文与管理学院，云南 昆明 650500)
[摘要] 通过对省外医保患者在昆明市某三甲医院异地就医费用结算的调查，发现异地就医费用结算中存在的问题，提出针对性建议，为完善异地就医费用结算制度提供参考。
[关键词] 基本医疗保险；异地就医；费用结算
昆明市某三甲医院是一家集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的综合性三甲医院，是国际紧急救援中心（SOS）网络医院，也是人力资源和社会保障部、全国博士后管理委员会批准认定的博士后科研工作站。本课题组于2019年对在昆明市某三甲医院就医的省外医保患者随机发放问卷102份并对部分被调查对象进行访谈，问卷全部回收，回收率100%，其中，无效问卷2份，问卷有效率为98%。
随着经济的快速发展，城镇化建设的越来越快，环境污染变得越来越严重。2014年开始内蒙古中部地区(呼和浩特、包头、鄂尔多斯)出现大规模雾霾污染天气，同时在赤峰、通辽等地也相继出现重污染天气，并且有持续时间长，污染严重等特点。为了能够更好的开展内蒙古自治区的空气质量预报服务工作，2016年内蒙古自治区气象服务中心引进了基于WRF数值预报模式的CMAQ大气化学模式，以下简称WRF-CMAQ模式。WRF-CMAQ模式的本地化应用对内蒙古地区空气质量预提供了科学支撑。
1 昆明市某三甲医院省外医保患者就医费用结算存在问题
1.1 即时结报费用范围窄
目前，该三甲医院在解决省际之间医疗费用结算方面，仅将住院费用纳入省级结算平台。在此次被调查的受访者中有30人所在省份与该三甲医院已开通直接结算系统。
表1 受访者实现即时结报外省患者治疗方式调查
由表1可知，这30人中有16人是进行住院治疗的，占53.34%，两特病治疗的患者有10人，占33.33%，且其中6名患者属于异地安置人员。因不能在医院进行直接结算，且又在省外就医，患者为了避免麻烦通常将多次治疗的资料一并带回当地医保经办机构报销。慢、特病的发病率相对较高、治疗周期长，而费用不能即时报销，对患者的生活带来困扰。
1.2 个人经济负担重，垫付压力大
第一，费用高，垫付困难。由于所在统筹区的医保经办机构没有与部分定点医疗机构签署跨省医疗合作协议安排开通即时结算系统，部分省外的医保患者在该医院就医产生的医疗费用由自己先行垫付，后携带相关材料到本人参保地的经办机构进行报销。部分患者难以承担在就医过程中产生的高额医疗费用，这不仅给患者及家属带来巨大的经济压力，也带来一定的心理压力。在本次调查中患者参保地未与该医院开通即时结算系统的患者有70人，其中有38人住院，占54.29%，他们住院费用主要在5001-10000元及以上档次的患者有37人，占受访者的97.36%；受访者月平均收入集中在1500-3000元的人占41.43%；月平均收入在3001-5000元之间的人占22.86%；月平均收入在5000元以上的人占12.86%。当问到“目前您垫付的医疗费用对您的生活质量是否造成了影响”这一问题时，认为“有影响”的受访者占90%，可见，绝大部分受访患者感到垫付压力大。
第二，政策不一，实际报销比例低。目前我国的医疗保险实行市（县）级统筹，各省各市的医保政策存在较大的差别，不同地区的三个目录皆不相同。医保患者在省外就医时，就诊医疗机构使用的是当地医保目录内的药品，其中部分药品却不在患者参保地的药品目录内。这常常导致患者费用实际报销比例较低，增加了“看病难、看病贵”的矛盾。
1.3 费用报销困难
跨省异地就医直接结算涉及多个结算平台，如国家平台、省级平台（就医省和参保省）、就医地和参保地医保结算的系统，以及就医地医院的HIS系统。各系统不一，从技术层面影响信息的传递，影响跨省异地就医的进程。应加大跨省就医网络直接结算平台建设，建立和共享统一的数据库，采用一致的结算系统，确保各系统信息的传递。[2]
1.3.2 报销等待期长
调查中发现，不能在医院进行即时结报的84名医保患者中，认为费用报销手续“不方便”的有45人，占被调查人员的58.34%，说明一半以上的受访者没有享受到政策的实惠。由于部分患者不能进行即时结报，只能出院后带住院发票、费用清单等资料回参保地进行费用报销。报销时资料多且审核严格，若资料不全或不符合标准则不能报销，其中部分资料还涉及到多个机构盖章才能生效。这使得报销手续的繁杂，延长统筹基金补偿的等待期，对家庭困难的患者带来困扰。有的患者在报销过程因报销手续不全多次在就医地与医保经办机构之间往返，发出“跑断腿”的抱怨。
加快异地就医服务平台建设，将医保患者的住院费用、两特病治疗费用纳入即时结报范围内。可借鉴发达国家的医疗保险管理经验，按参保人在就医地居住时间的长短，将省外医保患者分成长期就医和短期就医人群实行不同的管理方法，用管理当地医保人员的方法管理长期异地就医人员。短期异地就医人员，其住院费用在其出院时直接刷医疗保障卡支付个人自付部分结算出院，统筹基金支付的比例按就医地的支付比例执行。[3]
表2 受访者医疗费用报销等待期
1.4 知晓医保政策者少
11月9日，大会主办方组织参会代表参观久盛地板有限公司、浙江森林之星文化地板有限公司(中国地板博物馆)、浙江世友木业有限公司。
2 建议与对策
2.1 提高医疗保险统筹层次
目前，我国基本医疗保险制度以市（县）级统筹为主，医保政策复杂多样，增加了异地就医管理难度。由国家出台统一的医保制度，减少各地区制度的差异，是处理异地报销补偿问题的关键。在我国目前基本医疗保险还不具备全国统筹的情况下，各省应加强探索省内统筹，提高统筹层次，扩大省级统筹范围，一定范围内解决问题。[1]
调查显示，84名不能在医院及时结算的受访者中，对异地就医政策表示“了解”的只有9人，仅占10.71%，而“部分了解”和“不了解”的有75人，占89.29%。当问及“您是通过何种方式了解到您当地的异地就医政策”时，患者通过“咨询医保中心”了解异地就医报销政策的有46人，占65.71%；通过“新闻、报纸、网络等”了解的有29人，占41.43%；通过“其他”了解的有23人，占32.86%；通过“医保宣传册”了解的有13人，占18.57%。可见，参保人对异地就医医保报销政策知晓程度低，医保经办机构等相关部门对政策的宣传力度较弱。
2.2 规范结算系统
1.3.1 报销手续烦琐
2.3 扩大结算范围
报销流程的复杂增加了结算工作并延长了报销时间。医保经办机构从收集全部资料到核算和给付等一系列工作，患者需要等待很长时间。 调查发现，如表2所示，跨省异地就医人员报销等待期3-4个月及4个月以上的占受访者的34.53%，2-3个月占53.57%，1个月以内的仅占11.90%。近九成异地就医患者普遍等待2-4个月的费用报销期，时间太长。
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2.4 加强异地就医医保政策的宣传
医保经办机构应积极发放医保宣传册，定期召开医保宣传活动，如通过社区宣传栏、网络、报纸等宣传异地就医医保政策。同时，各医疗机构的医保科应加大异地就医医保政策宣传力度，如在各科室给医务人员培训、在社区义诊时向居民发放医保知识宣传册。通过宣传和整合资源，逐步建立起报纸、网络、机器（手机终端）、栏目“六合一”的宣传平台。[4]
在高中物理教学中，教师不喜欢操作实验，除了感觉实验麻烦，耗费太多课堂时间之外，还担心实验过程中出现的各种意外，会影响课堂教学活动的顺利开展。但有时候，就是这些“意外”的出现，并不一定是坏事，更多时候，如果教师利用的巧妙，它会变成课堂教学中最宝贵的资源，利用这些发生在学生面前的问题，引导学生观察，分析，探讨，解决，整个过程能够有效培养学生严密的思维和科学精神。
2.5 加强医院医疗服务
医院应加强异地就医医疗服务。比如，加强网络建设，减少患者因网络问题不能在医院进行及时结算；医院各科室应配合患者，为患者提供医保经办机构要求的各种资料，方便患者回统筹地报销；医院医保办应将各省市最新医保政策在咨询窗口公示，将跨省异地就医办理流程、所需资料通过宣传栏向患者宣传等。
【参考文献】
[1]赵斌．完善医疗保险异地就医管理服务机制研究[J]．中国劳动，2016，8(4)：55-62．
[2]孙小群，王皆辉，马辉，等．异地就医费用实时结算如何实现[J]．天津社会保险，2016（1）：51-52．
[3]李磊，田瑞雪．浅谈加快推进医保病人异地就医医疗费用即时结报的必要性[J]．行政事业资产与财务，2016（21）：40-39．
[4]赵斌，朱明君．突破异地就医管理瓶颈[J]．中国卫生杂志，2016(6)：57-58．
[中图分类号] R197．1；F842．684
[文献标识码] A
[文章编号] 2096-1995(2019)31-0183-02
基金项目： 云南省教育厅科学研究基金项目“DRGs与医院内部控费动力的研究”（2018JS174）；云南省医疗保险基金管理中心课题“云南省医保支付方式改革与医疗费用控制策略研究”（2017HP013）；昆明医科大学“十三五”校级学科建设项目：重点培育扶持学科“社会保障”建设研究成果（J1301823）；昆明医科大学2018年校级特色扶持专业建设项目“劳动与社会保障”（J13414006）。
第一作者简介： 尹芹（1973-），女，硕士，讲师，研究方向：医疗保险，卫生政策；
*通讯作者： 陆烨（1982-），女，硕士，讲师，研究方向：卫生经济，医疗保险。
标签：基本医疗保险论文; 异地就医论文; 费用结算论文; 昆明医科大学人文与管理学院论文;