武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022
摘要：对缺氧型心脏病新生儿并发坏死性小肠结肠炎（neonatal necrofizing ente-rocoditis，NEC）的原因分析，早期临床表现特点，早期治疗及提供相关的临床护理措施，保障新生儿紫绀型心脏病的手术进行。
关键词：新生儿；大动脉换位术；NEC；护理
完全性大动脉转位（transposition of the great arteries，TGA）是严重复杂的紫绀型先天性心脏病之一，其发病率占先天性心脏病的5%~8%，该病预后凶险。目前广泛应用大动脉调转术（Switch）治疗TGA，但该术复杂，需在较长时间的体外循环下进行；紫绀型心脏病患儿术前红细胞压积较高，缺氧和缺血可调节微血管张力的平衡，如一氧化氮和内皮素，这些血管调节因子很可能导致术后发生坏死性小肠结肠炎（neonatal necrofizing ente-rocoditis，NEC）的发生。新生儿坏死性小肠结肠炎起病初期，通过认真细致的观察临床表现，并采取合理的有效治疗和护理措施，是可以避免病情恶化，降低手术机率，提高疾病的治愈率，降低该病的死亡率。现将护理体会报告如下；
1 临床资料
患儿，女，出生后7天，体重3.02Kg，因全身紫绀，超声心动图示：完全性大动脉转位/室间隔完整（TGA/IVS），房间隔缺损，动脉导管未闭，17/8由急诊收入我科。入院查体：T 36.6℃，R 51次/min，P 152次/min，四肢血压：左上：77/48mmHg；左下：64/31mmHg；右上：78/37mmHg；右下：76/38mmHg；四肢SPO2：左上：74%；左下：80%；右上：73%；右下：75%，律齐。胸骨左缘第2肋间可闻及1-2级收缩期杂音，传导局限。腹平软，肝、脾肋下未触及，双侧足背动脉搏动正常。心电图示：窦性心动过速。胸片示：双侧肺血偏少，肺纹理纤细，肺无实变。气管无明确狭窄，双膈光整，心影增大。心脏彩超示：心房内脏正位，两大血管呈左前右后排列，主动脉位于左前，发自右心室，肺动脉位于右后，发自左心室，室间隔完整，房间隔缺损约，直径5mm，动脉导管未闭，直径4mm。监测血气示Lac 4.1mmol/L。于24/8CPR后急诊行Switch+PDA切断缝合+ASD修补+心脏表面临时起搏器安置+延迟关胸术，术后NEC。新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），目前认为与肠道发育不成熟，围产期缺氧、缺血、感染、高渗饮食等因素有关，以胃肠道缺血坏死及并发肠穿孔为其特征，临床以腹胀，呕吐，血便为主要表现，腹部x线平片以肠道充气、肠壁囊样积气为特点，是新生儿期死亡的主要原因之一。即内科干预腹部减压术、胃肠减压、芒硝外敷，予以酚妥拉明加强肠道血运，静脉使用敏感抗生素以及静脉高营养，维持酸碱平衡等相应的治疗及护理。于5/10治愈出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1．密切观察病情的变化
①观察患儿呼吸频率、节律、心率、血压、氧和变化，有无紫绀突然加重等，患儿因腹胀使隔肌上升，直接影响患儿呼吸，当出现为呼吸异常、脉搏细数、血压下降，紫绀加重，末梢循环衰竭等中毒性休克可立即通知医生抢救，将患儿置于斜坡体位，使膈肌下降，改善呼吸，缓解上述症状；②观察大便情况，认真观察纪录大便次数，性质颜色及量，正确留取大便标本送检，发现异常及时报告医生，给予禁食，警惕NEC的发生。③观察呕吐情况，如呕吐，头偏向一侧及时清除呕吐物，保持皮肤及床单元清洁，并记录呕吐物的颜色、性质、量。④患儿因长时间缺氧，处于酸中毒状态，应积极纠正酸中毒，预防感染，并完善各项术前准备，尽早手术。
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2.1.2 术前应用前列腺素E1（PGE-1）
完全性大动脉转位合并室间隔完整（TGA/IVS）的患儿，右心室负荷增加而扩大肥厚，正常的肺血管阻力下降，左心室压力降低，常在出生后几天内就下降到一个较低水平，此例患儿虽也有房间隔缺损，动脉导管未闭，但无有效分流，左、右心系统的血液不能充分混合，患儿青紫、缺氧严重，动脉导管关闭后患儿就不能存活，如不及时治疗，延缓动脉导管闭合，可因顽同性低氧血症和酸中毒而死亡。PGE-1可延缓动脉导管闭合，减轻低氧血症和酸中毒。[2]
2.1.3吸氧护理
患儿手术前仅靠PDA分流含氧量高的血到体循环来维持生命，一旦PDA关闭患儿很快死亡。高浓度氧容易使动脉导管的管壁肌肉收缩导致闭合，从而引起严重后果。所以原则上不主张吸氧，尤其是未使用PGE-1前。必须用氧时，低流量（o．5L—l L／min）吸氧。
2.1.4 新生儿专科护理
应保护性隔离，新生儿体温调节未发育完全，体温易受外界影响，应使用新生儿辐射床使体温保持36℃～37℃；保持脐部清洁、干燥，避免脐部感染；每次大小便后及时更换尿布，用温水清洗会阴部，涂油膏等减少大便对皮肤刺激，防止臀红。应重视口腔护理，及时处理鹅口疮；每2天测量1次体重，以指导准确使用药量。
2.2术后护理
2.2.1 严密观察循环系统各项指标，保持循环稳定，呼吸系统监护。积极处理心律失常、肺动脉高压和肾衰竭，预防左心功能不全、出血、肺不张等并发症。早期严格控制出入量，加强心功能维护，加强肺部护理，如痰液粘稠，给予雾化吸入。
2.2.2 感染预防
①维持患儿体温正常，体温高于38℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。②遵医嘱给予敏感抗生素治疗，控制感染。注意手卫生及无菌操作。③持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。如发现立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。
2.2.3 腹胀观察
①观察有无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。应立即告知医生及时处理。②持续胃肠减压，每班详细记录腹围并交班，用皮尺经肚脐一圈测量腹围，用记号笔标记，固定测量位置，观察腹部皮肤的颜色及肤温，有无腹胀及有无肠鸣音；观察胃液残留量及引流液的性状。③遵医嘱禁食7～14d，新生儿经鼻腔或口腔置胃管，胃肠减压的适宜负压（60-100mmHg），保证管道妥善固定及引流通畅。做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。④关注X线结果，加强腹胀观察及肠鸣音的听诊。腹胀明显行芒硝外敷，可减轻腹胀，予以酚妥拉明加强肠道血运，并详细记录，以便观察腹胀是否得到改善，NEC早期禁止灌肠，防止肠穿孔。⑤监测实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。
2.2.4 胃管护理
①使用有刻度的胃管，并确定胃管在胃内。困难置管的患儿应将重置胃管成功后再拔除之前的胃管，固定前再次判断位置。②置入胃管长度为：发际到脐窝的距离。接班时应该判断胃管在胃内，若留置胃管时抽不出胃液时，患儿有呕吐，胸片提示胃泡大时，应重新调整胃管位置，并保持有效引流。
3 小结
紫绀型心脏病患儿出生即青紫，严重低氧血症，术前红细胞压积较高，缺氧和缺血可使肠系膜血管强烈收缩，血流重新分配，以保证心脑主要器官的血供。从而导致肠粘膜缺血性损伤，甚至坏死。加之新生儿肠道免疫（发育）不成熟和微血管张力不平衡，手术深低温可降低肠缺氧时的能量代谢，但是无法避免停循环引起的缺血再灌注损伤和炎症反应。[2]提出对患病的新生儿进行密切、细致的观察。早期发现，早期采取有效治疗和护理措施，是可以避免病情恶化，降低手术机率，提高疾病的治愈率，降低该病的死亡率，改善患儿的生存质量，具有重要的临床意义。
参考文献：
[1]徐宏耀，吴信．心脏外科监护[M]．北京人民军医出版社．2007：71．
[2]徐志伟，邢万红，刘锦纷，等. 影响大动脉转位术死亡率的危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（3）：141-144.
论文作者:王波
论文发表刊物:《健康世界》2017年21期
论文发表时间:2017/12/25
标签：患儿论文; 新生儿论文; 紫绀论文; 导管论文; 动脉论文; 大动脉论文; 酸中毒论文; 《健康世界》2017年21期论文;