供给侧结构性改革把脉医疗乱象，本文主要内容关键词为：结构性论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
从年初的“白衣女孩怒斥号贩子”，到最近的“魏则西事件”和广东陈仲伟医生遇袭被害事件，都表明中国医疗供给矛盾异常突出。相比于广大患者刚性增长的医疗需求，中国医疗资源不但总量供给严重不足，而且供给结构扭曲，一些供给严重短缺的领域被低端劣质供给趁机占领。大城市的大医院集中了优质医疗资源，却无法满足患者的就医需要，导致看病难的问题常年无法解决；被公众寄予很大希望的民营医疗领域，目前却存在严重的逆向淘汰：有实力、守规矩的民营资本想进入医疗领域遇到种种体制机制障碍而难以进入，部分劣质民营医院，通过不规范宣传来牟取暴利。在医疗领域供给侧矛盾的催化下，层出不穷的恶性伤医案件已经成为严重撕裂社会的伤口，造成医患关系严重对立。一系列医疗突发事件表明，多年以来由于医疗体制改革不到位造成的医疗乱象，正在成为社会矛盾的爆发点，医疗供给侧改革迫在眉睫! 供给总量不足供给结构不合理 经过60余年的发展，中国的医疗卫生条件显著提高，中国人均预期寿命到2015年增长到76.34岁，已接近发达国家水平。尤其是SARS疫情发生之后，中国每万人口医院卫生院床位数、每万人口执业(助理)医师数等指标均大幅上升。但是中国的医疗资源供给在总量上仍然处于不足的状态。中国的人均卫生费用仅为美国的3.2％，医师密度为美国的60％护理和助产人员密度为美国的15.4％，医院床位数密度与美国相当，但是仅有日本的28％。 从新供给主义经济学分析，医疗供给不足的原因主要是资源约束和制度约束两个方面。资源约束是指在总体预算有限的前提下，政府无法在短时间内在医疗领域投入更多资源。医疗制度供给约束一方面是行政限制使得社会资源无法顺利进入医疗领域扩大供给，另一方面是分配机制扭曲，使得已经进入的资源无法得到合理的报酬，对资源给出负面信号，导致资源流入不足甚至流出。 中国医疗服务领域的供给结构不合理，主要表现在以下几个方面：从地域来看，优质医疗资源主要集中在城市和发达地区，乡村和欠发达地区供给明显不足，甚至成为劣质供给泛滥的“灾区”。在很多欠发达的农村地区，基层医疗要么是空白，要么交给素质很低的“江湖医生”，患者的权益很难得到保障。同时，由于医疗卫生知识的匮乏，导致一些假医假药在农村泛滥，对群众的生命安全造成危害。从产权来看，优质医疗资源还是主要集中在公立医院，并向大城市大医院集中，导致患者“一号难求”，大城市的公立医院不堪负荷。民营医院的优质医疗资源供给明显不足，甚至成为医疗欺诈的多发地带。与此同时，一些规范经营的民营医疗机构却面临着重重困难，甚至难以为继。而少数高端民营医疗机构尽管能够提供优质的医疗服务供给，但是数量太少，价格也只有少数富裕人群能够承受，对改变医疗资源供给结构扭曲的状况作用有限。此外，在中国医疗资源供给总体不足的情况下，由于“特权医疗”的存在，使得普通患者能够得到的医疗资源供给被进一步压缩。据报道，2006年原卫生部副部长殷大奎曾披露中科院调查报告的数据，政府医疗投入的80％为850万以官员为主的群体服务了。尽管这一数据未能找到更为权威的出处，但是特权医疗、“豪华干部病房”的存在是不争的事实。 医疗供给质量偏低供给价格形成机制扭曲 中国医疗服务的供给质量整体偏低，在农村、偏远地区，在一些劣质医疗机构，医疗服务的供给质量还会更低。新供给主义经济学认为，一个行业供给质量的恶化，一般是因为以下几个方面的原因：缺少合格或优质的要素供给、因处于垄断地位而缺乏改进质量的动力、由于信息不对称诱致的以次充好。 无法得到合格或优质的要素供给，导致医疗服务供给质量恶化。在目前中国的医疗服务领域，农村和偏远地区的供给质量低下，往往是因为得不到优质要素供给造成的。即使在北京这样的大都市，其远郊区县也存在着缺医少药的问题。北京市人大进行的一次调研显示，在农村特别是远郊山区，基层卫生工作者引不来、留不住的情况普遍存在，药品和报销标准也与城镇地区有较大差距，“缺医少药”的问题并没有根本解决。 部分大城市的大医院，占据了大量优质医疗资源，实际上处于垄断地位，导致供给者缺少竞争，从而缺乏改善质量的动力。在优质资源过度集中于部分公立大医院的情况下，公立医院的经济地位接近于垄断，在这种情况下，公立医院缺乏改善服务质量的动力，也会导致患者看病时遇到态度恶劣、治疗不细致等情况。 医疗服务的特点之一是信息不对称，供求双方(医患双方)无法展开有效博弈，导致供给方有机会以次充好牟取超额利润。医生掌握专业程度很高的医疗知识，同时也掌握着病人的全部检查结果等信息；病人不可能掌握与医生对等的知识和信息。而医生的服务水平和结果，将直接影响患者的生活质量乃至生命安全，这构成了医疗服务的高度不对称性。在这种情况下，医生在一定程度上掌握“绝对权力”，只要病人决定接受医生的治疗，医生就有权决定病人的行为。在这种情况下，劣质医疗资源就可能利用这种不对称性占据市场，这是以莆田系为代表的部分劣质民营医疗机构大行其道的主要原因。在某些极端的情况下，甚至出现过“手术进行过程中加价”的现象。 由于医疗体制改革不到位，中国医疗服务领域的价格形成机制严重扭曲。比如，由于国家对公立医疗机构实行价格管制，因此其名义价格普遍较低，但患者实际付出的价格要高得多：一方面是号贩子等灰色中介市场提高了医疗服务的价格，另一方面，患者灰色支出提高了医疗服务的实际价格。由于对医疗服务定价过低，使得“以药养医”、“以械养医”的现象难以根除，由此导致大量诱导需求和过度治疗，实际上也提高了医疗的实际供给价格。 而民营医院在获取了自主定价权之后，不规范收取高价的现象也很普遍。最为典型的就是莆田系医院，通过在百度等搜索引擎，参与竞价排名来获取患者导入，为此支付的成本最终都将进入患者的治疗费用。据媒体报道，上海某男科医院通过竞价排名带来的患者，还未开始看病，其“到院成本”就已经将近4500元/人。可以想见，这些费用都将在患者身上收回来。 供给侧结构性改革破题医疗行业难题 由此可见，医疗服务领域的供给总量、供给结构、供给质量、供给价格形成机制都存在严重的问题，是供给侧矛盾最突出的领域之一。为了增加医疗有效供给，改善供给结构，提高供给质量，降低供给价格，一方面通过放松制度供给约束，解除要素供给抑制，让人才、土地、资金、技术、管理等要素能够有序流入医疗服务领域，解决供给总量不足的问题；另一方面，建立健全的市场规则和监管体系，形成优胜劣汰的正向淘汰机制，促进新供给和优质供给形成，淘汰劣质医疗供给，解决供给结构问题。具体应从以下几个方面着手： 建立起“遵章可入”的医疗服务行业准入规则。进入规则不透明，是医疗行业目前面临的最大供给约束。尽管国家已经出台一系列政策鼓励民营医院发展，但是社会资源如何进入医疗行业，仍然没有明确的规章制度可循。连台湾著名企业家王永庆创办的长庚医院落地大陆的过程都历经坎坷，其他的中小民间资本可想而知。因此，政府应当建立明确有序的医疗服务行业准入规则，让有意愿创办医疗机构的社会资源，只要遵章办事，就能够顺利进入医疗服务行业，这是最大的医疗服务行业供给侧改革举措。 放松要素供给约束，解除供给抑制。例如，在土地方面，认真贯彻落实“非营利性民办医疗机构可以通过行政划拨方式取得土地使用权”的规定。在资金方面，理清不同注册形式的民营医院的融资资格，鼓励以合规合法的金融创新为民营医疗机构融资，鼓励通过捐赠等慈善融资的形式为民营医院提供资金支持。在税收方面，对于非营利性医疗机构，政府应当给予更大力度的税费减免，以及必要的财政支持。在人才方面，通过适当的方式，将医疗教育资源、学术资源向非营利性民办医疗机构开放(营利性医疗机构可有偿使用)，以此来促使高端医疗人才实现正常有序流动。 形成“优质优价”的医疗服务价格形成机制。新供给主义经济学主张，按要素贡献和边际报酬进行分配，才是公平的分配原则。无论是人为压低医生收入来实现廉价的公众医疗，还是让不法医疗机构通过坑蒙拐骗牟取暴利，都是对公平分配原则的践踏。大幅提高专业医疗人员的服务价格，降低灰色收入，减少医药不合理加价。名义价格理顺后，普通居民的医疗支出一方面要依靠医保，另一方面，也要通过家庭医生、分级诊疗等制度合理使用医疗资源，实现医疗费用的可控。与此同时，对于民营医院的价格也不能一放了之，借鉴美国实行的按医疗服务代码(ICD-9-CM)统一收费的做法，可能是解决办法之一。 树立公立医院保基本医疗，民营医院市场有序放开的办医理念。这实际上是处理好医疗服务的公共产品和私人产品性质的关系。中国政府已经明确，要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。基本医疗卫生服务，是指那些医疗卫生服务中最基本、最核心的部分，并将其作为政府的基本职责由政府主导并负最终责任。这并不是让政府出面，将医疗服务大包大揽地背在公立医院身上，而是由政府保障作为公共产品的最基本、最核心的部分医疗服务。在此之外，大量的医疗服务仍然属于私人产品，民营医院有着广阔的空间，既可以参与基本医疗服务的供给，也可以为富裕人群提供高端服务，来填补公立医院无法顾及的空白领域，通过提供市场化的优质医疗服务获取经济报酬。 建立透明的医疗服务评价监管体系和医疗机构退出机制。医疗监管要从事前、事中到事后，覆盖医疗服务的全过程——从事前的宣传广告，到事中的诊断治疗，再到事后的跟踪服务，都应当受到监管部门或市场化中介机构的监督管理。患者应当得到适当的评价权，以此制衡医患关系中的信息不对称和权利不平等。由公正的第三方对医疗机构给出评价，杜绝花钱买排名，花钱买口碑的各种形式的“医托”，保证患者有充分，准确的知情权。医疗行业也要有明确的劣质医疗机构退出机制，及时将医疗界的害群之马清除出去，才能起到充分的惩戒和警示作用。 尝试建立医疗机构的竞争淘汰机制。长期以来，医疗机构缺少竞争淘汰机制，导致部分医疗机构独占一方“吃老本”。与其他行业不同，医疗机构的设立带有一定的地域垄断性，在审批方面也往往会做相应的考虑。在这种情况下，同一个地区平庸劣质的医疗机构无法退出，往往导致新的机构很难获批，劣质机构以“非法承包”的方式“出租”垄断的医疗“摊位”，不利于整体医疗服务水平提高。因此，应当建立医疗机构的竞争淘汰机制，主要从医疗质量、事故风险、患者评价等方面综合进行评估，低于一定水平的医疗机构应予退出，为其他医疗资源的进入腾出空间。 医疗行业作为中国供给侧结构性矛盾最为突出的领域，其实暗藏着巨大的改革空间。只要正确应用供给侧结构性改革的原理，深入推进医疗供给侧改革，医疗行业的整体服务水平就可以迈上一个新台阶!