赵 伟 孙玉炎 徐 娟 王 鹏
江苏省扬州市中医医院 江苏扬州 225009
摘要：目的：探讨和总结上尿路结石微创综合治疗的方法和经验。
方法 根据患者结石的位置及大小，选择经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术，术后观察临床疗效
结果 几种治疗方式对患者的临床疗效差异无明显的统计学意义，每种手术都有其适应证。合适的手术不但能提高患者的临床疗效，而且能够减少术后并发症的发生
结论 微创治疗上尿路结石可靠安全，根据需要可以结合多种方法治疗
关键词：上尿路结石；微创治疗
发生于肾脏和输尿管的结石，又称为上尿路结石，是泌尿外科的多发病。其中上尿路结石的发病率要明显高于下尿路结石的发病率[1]，其临床症状的严重程度和结石大小、部位、有无感染、是否活动及损伤、梗阻等及患者耐受度相关。韩彦峰等[2]研究认为超声可实现90%以上的诊断。早期诊断并采取有效治疗，可减少肾功能损害的发生率。上尿路结石病情比较复杂，随着体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取术（pereutaneous nephrolithotripsy，PNL）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoseope lithotripsy，URL）等一系列技术的出现和广泛应用，泌尿系结石的治疗逐渐微创化。尤其是腔内设备和生物材料的进步和更新，使输尿管软镜和经皮肾镜等设备的应用更加简单，目前治疗方法已经由传统的开放手术转化成以微创手术治疗为主的新型治疗模式，且临床上多采用几种方法综合治疗
我院2011年1月～2014年12月，收治上尿路结石患者183例，应用体外冲击波碎石，输尿管硬镜及输尿管软镜下钬激光碎石及经皮肾镜下双导管超声碎石等治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
本组183例，男101例，女82例，年龄23～64岁，平均45岁。输尿管结石132例，上段81例，中下段51例，合并同侧肾结石38例，结石最大径10～28mm，平均16 mm，集合系统分离11～34 mm，平均23 mm。肾结石51例，包括单发结石，多发性结石和鹿角型结石，结石最大径14～39 mm．平均28mm，集合系统分离16～49 mm．平均30 mm。术前患者接受泌尿系B超，KUB加IVU检查、部分行CT检查。
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1．2治疗方法
单个输尿管结石或结石数小于3枚，单个结石直径不超过 1.5 cm，多个结石每个结石直径不超过 1cm，且肾功能正常者行体外冲击波碎石，碎石效果不佳者改钬激光碎石
对输尿管结石（结石直径超过 1.5 cm、经 ESWL 治疗效果不佳等）患者行输尿管硬镜下钬激光碎石治疗，合并肾结石者，结石〈2cm 行输尿管软镜下钬激光碎石治疗，结石〉2cm行经皮肾镜下双导管超声碎石，有残石者行体外冲击波碎石
单纯肾结石者，结石〈2cm行输尿管软镜下钬激光碎石治疗，结石〉2cm行经皮肾镜下双导管超声碎石，有残石者行体外冲击波碎石
1．3手术方法
经皮肾镜碎石术的患者采用全身麻醉，积水不明显者行人工肾积水后 B 超下定位，穿刺理想肾盏逐步扩张后置入肾镜，超声碎石，留置双J 管及造瘘管
输尿管镜碎石术的患者采取硬膜外麻醉，经尿道自患侧输尿管插入输尿管镜，用钬激光将结石粉碎，留置双 J 管、导尿管
体外冲击波碎石术的患者使用碎石机，不采取麻醉措施，B 超下定位，使用电压为 15 000 伏特，频率为小于 4 000 次行体外碎石治疗
1．4疗效评估标准
术后1月复查B超或kub，结石完全排出或残余结石的直径大小在 4 mm 以下为治疗成功，残余结石直径大小在 4 mm 以上为治疗失败
2 结果
输尿管结石126例结石排净，治疗时间平均11天。4例肾内残留2枚结石，继续体外冲击波碎石。2例因结石下方输尿管严重狭窄无法入镜改为开放手术，结石排净率为95．8％。肾结石42例结石排净，治疗时间平均28天。3例肾盏内残留3枚<4 mm碎石，因位置关系不影响肾功能，未作进一步处理，6例残石直径大于 4 mm行体外冲击波碎石。结石排净率为81．8％。
3 讨论
体外冲击波碎石术是通过体外碎石机产生冲击波，释放能量击碎体内的结石，具有无疼痛性、非侵入性的特点和优势，随着技术及经验的发展，目前体外冲击波治疗结石的适应证已经扩大到了整个尿路。除外戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期等体外碎石禁忌症，其受到结石大小的影响比较大，对于结石直径大小在 1 cm 左右较为适宜首选。
钬激光碎石激光器是目前众多外科手术用的最新的一种脉冲式激光器，钬激光波长为2 140 nm，对组织穿透深度不足0．5 mm，能有效粉碎各种成分和密度的结石，并具有切割、汽化及电凝等功能，必要时可以切开狭窄组织及切除息肉等。因此在碎石时对周围组织损伤小，安全性高，作用广，在泌尿系结石的碎石治疗中起着重要作用。而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效碎石。但碎石过程中，输尿管中上段结石可能移位，滑落入肾盂或肾盏内，影响碎石成功率。对于输尿管中上段结石我们采取以下措施可减少结石移位：①尽量从结石上缘开始，呈“蚕食”式碎石，减少在结石下方对结石的冲击②尽量使用低能量、低频碎石，减少对结石的直接冲击力。③尽量使用低流速冲洗，避免加压冲洗，既要保持视野清晰，又要防止将结石冲击上行。④间断关闭冲洗液，并打开出水孔，可降低腔内压力，并使结石下行。⑤根据情况可将输尿管镜前端越过结石并予以一定冲洗量，后关闭冲洗液，后退输尿管镜，应用腔内压力促使结石下行
经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内窥镜进入肾盏和肾盂内，对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。与开放手术相比，经皮肾镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、碎石成功率高，恢复快等优点。但由于肾脏集合系统的解剖学特点，硬性肾镜很难一次性处理肾内各盏结石。有时需要增加穿刺通道或是分期进行穿刺碎石以提高对复杂性肾脏结石的清除效果，但这势必增加了肾脏穿刺损伤、周围脏器损伤和严重出血 的风险，并增加术后恢复时间。
输尿管软镜前端可弯曲成角，能够方便地进入各个肾盏，对于大部分患者可探查到整个集合系统，基本无视野盲区。但对于直径>20 mm的肾脏结石，特别是对于肾下盏结石，输尿管软镜有时用时较长，会导致不同程度的肾盂出血，造成视野不清，为进一步碎石操作带来困难，并且由于输尿管软镜器械本身可弯曲角度等问题，有时不能完全粉碎结石，造成较大结石碎块残留。
体外冲击波碎石，输尿管硬镜、输尿管软镜下钬激光碎石及经皮肾镜下双导管超声碎石等微创治疗方法在上尿路结石的治疗上各有不同的适用范围，各有优势，应个体化治疗，根据具体情况加以选择，之间可以互补，不能相互替代，联合治疗可提高治疗效果[3.4]。在治疗上尿路结石患者的过程中，微创治疗方法与传统的开放手术相比，其手术风险小，出血量少和术后恢复快[5-7]。制定个体化微创综合治疗方法可以明显提高结石清除率，有效保护和改善肾功能，减少机体损伤以及其他并发症发生。
参考文献：
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论文作者:赵伟,孙玉炎,徐娟,王鹏
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：结石论文; 碎石论文; 输尿管论文; 体外论文; 冲击波论文; 尿路论文; 微创论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;