宫明 山东省济南市济南军区总医院医务部医保办 250031
摘要：随着医疗保险新政策的不断出台，医疗保险覆盖面的不断扩大，如何强化对医疗保险在医院的管理，更好地满足人民群众需求，成为摆在医保部门面前的一道重要课题。本文拟就医疗保险政策在医院管理中的问题、问题出现的原因和解决方法进行简要的探讨。
关键词：医疗保险政策；医院管理；问题；解决方法
医疗保险政策是国家是通过立法而强制实施的一项社会保障政策，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定，是医疗卫生体制"三项改革"之一。但随着医疗保险覆盖面的不断扩大，各种医疗保险新政策的不断出台，如何强化对医疗保险的管理，更好地满足人民群众需求，作为医疗服务提供方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。本文拟就医疗保险政策在医院管理中的问题、问题出现的原因和解决方法进行简要的探讨。
一 医疗保险政策在医院管理中的问题
目前医疗保险政策在医院管理中的问题主要是医疗保险基金的不合理支出。
（一）医疗保险的滥用
1 参保人员为利滥用医疗保险
大多数参加医疗保险的都有这样的想法：一旦参加了医疗保险就可以报销大部分医药费，于是在生病的时候，过度检查、过度用药的现象依然存在。殊不知这样不仅会造成医疗资源的浪费，也不会降低个人的医疗费用。这是由于参保人员只顾自己利益，只顾着在医保中享受益处，而不考虑这样做会对医疗保险产生什么样的影响。
2 医疗机构为利滥用医疗保险
随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。定点医院收益与病人就诊人次和医疗保险基金支出呈正比，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。由于利益关系，一些定点医院没有严格执行有关规定，未按要求操作，利用参保人员办理住院、编造假病历、超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象，以套取医保基金。基金使用越多，定点医院的收益就越大。医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范，医疗扩张性消费状况严重。
（二）医保机构对定点医院缺乏监管
目前虽然某些定点医院已投入医疗保险计算机信息网络管理，但是医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，对定点医院的监督管理缺乏力度，大多数医保办的职能仅局限于同社保部门的结算业务往来，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。
二 医疗保险政策在医院管理中问题出现的原因
基本医疗保障成为我国当前社会保障基本国策，是构建和谐社会的重大举措。但是，我国社会医疗保险制度还处在基本医疗保障制度的发展过程中， 基本医疗保险金相对有限， 只能满足基本的医疗需求， 不可能满足所有的医疗需求。医疗保险工作的开展牵涉到医保中心、定点医院、参保人三方的利益，由于国家社会保障投入不足， 医院发展、 收益和基本医疗保险金支付的矛盾凸显， 造成医保管理机构、 医疗机构与参保患者之间的矛盾。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医保的各种政策只有通过定点医院才能得到落实，但是定点医院在实际工作中却面临着一些问题。要解决这些问题，不仅要靠国家经济的发展和政府的财政投入，还要靠医保管理机构、 医疗机构和参保患者共同努力。
三 医保政策在医院管理中的解决方法
（一）加强医保政策和法制教育宣传
医院要广泛使用各种宣传手段规范医疗行为，开展经常性的政策和法制教育，提高广大医务人员的政策意识和法制意识，从思想上铲除不规范医疗行为的根源。通过教育，使全体人员认识到社会医疗保险的性质和特点，熟悉、适应、遵守社会医疗保险部门的政策和规定，自觉地处理、协调好医患关系和医疗保险支付方的关系，以促进医院规范化管理和法制化建设。
（二） 建立个人医疗账户定额结算
首先，建立个人医疗账户，使得个人消费意识增强，设立医疗机构药品、检查、治疗等收费项目库，库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费。变过去的享受医疗服务为花钱购买医疗服务。这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，减少医保基金流失。基本医疗保险制度采用定额结算的补偿方式。定点医院应走出过去那种不顾成本多收费的误区，从降低成本、提高质量中找效益，从规范医疗行为、提高医院信誉中创造效益。其次，严格费用结算，定点医院向医保部门提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，坚持公正、科学的原则严格结算过程，及时录入参保人员信息和各项费用明细，对串换和挂靠病种发生的费用统筹基金不予支付，认真审核收费价格和各项费用合理性。
（三） 提高对医疗保险机构的监督制约
首先按规定，医疗保险经办机构有权对参保人员在定点医疗机构就医所发生的医疗费用进行审核，对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构可不予支付，定点医疗机构有义务提供病案等全部诊治资料及账目清单。其次，卫生行政管理部门在对定点医疗机构服务和管理情况进行定期检查和考核的同时，社会公众与社会保险经办机构要对定点医疗机构的服务情况进行不定期的评议和监督。对违反规定的定点医疗机构，视情节轻重分别给予限期改正、通报批评和取消定点资格等处罚，以保护医疗保险和广大参保人员的整体利益。
（四） 完善信息网络系统
建立比较完整的计算机住院病人处理系统,实现医疗保险部门同定点医院的联机,引进现代化的管理手段，完善医保计算机系统建设。信息网络可以根据医保规定作相应的程序设定，通过网络实时监控，及时发现违规现象，并通过程序设定自动制止，对于超出医保规定的项目医保不予支付。保证信息系统的安全、统一和联网运行。通过网络直接报审,满足对医保数据的综合分析处理,强化住院病人费用管理, 制定违规行为量化赋分标准，视违规行为的情况，扣除相应的分数，对违规行为积分达到上限的，直接停止医疗保险定点业务进行整改。运用统计分析方法对定点医院进行宏观监督,有针对性地发现医保基金支出的宏观性问题,堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费。
（五） 健全医疗管理体系和分级管理制度
建立多元化监管体系，向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管工作人员，在医疗服务监督管理部门设立医疗服务监督管理岗位，配备专职人员，明确其职责和工作范围。大型定点机构设立医疗保险管理科室，设立专人负责医保工作，配备医疗财务和计算机专业人员。从社会聘请义务监督员，充分发挥社会监督职能。对医保医院实行分层分级管理，扩大评级的广度。结合定点医疗机构级别和类别分层分级评定，在相同级别和同一类别的定点医疗机构分别进行分级评定，建立由人力资源社会保障行政部门、卫生行政部门、医疗保险经办机构专家和定点医疗机构医保部门负责人组成的医疗保险定点医疗机构分级管理专家库。
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论文作者:宫明
论文发表刊物:《卫生部公告》2016年3期
论文发表时间:2016/5/11
标签：医疗保险论文; 医保论文; 医疗机构论文; 政策论文; 定点医院论文; 医疗论文; 参保论文; 《卫生部公告》2016年3期论文;