关键词：经皮左心耳封堵术；心房颤动；脑卒中；应用前景
1左心耳的解剖学结构和功能
左心耳是原始左心房在胚胎时期留下的残余结构，是位于肺动脉、主动脉起始部位后方的一狭长、弯曲的管状盲端，其内包含较多梳状肌及肌小梁，每个肌小梁间都存在一定间隙，表面凹凸不平，左心耳边缘存在多个大小不等的深陷切迹，这一独特结构也为血栓形成提供了基础。左心耳的功能主要包括以下三点:(1)收缩功能:左心耳是一个能主动收缩的结构，其主动收缩功能可有效地预防左心耳内血栓的形成。(2)调节左心房压力和容量:左心耳具有一定的延展性及打一张能力，当左心房压力和容量负荷过重时，其打一张特性可一定程度起到调节血流动力学的作用。(3)分泌功能:左心耳具有一定的分泌能力，可合成及分泌心钠肽、脑钠肽等物质，有研究发现左心耳内心钠肽浓度高于心房、心室腔内心钠肽浓度40倍。
2心房颤动患者左心耳血栓形成的机制
2.1左心耳特殊解剖结构
左心耳主要有菜花型、鸡翅型、风袋型和仙人掌型四种形态，其中鸡翅型最为常见，非鸡翅型是心房颤动患者卒中的独立预测因子。另外，左心耳有梳状肌和小梁,每个小梁之间都有一定的间隙,表面不平整。左心耳边缘有许多不同大小的深切口。这种独特的解剖结构可以减缓血液通过左心耳的流动，从而导致漩涡的形成，对左心耳造成相应的损伤，并容易引起血栓形成。
2.2左心耳收缩功能下降
左心耳不仅可以缓解左心房的容积和压力，而且在维持心室充盈方面发挥重要作用。房颤患者左房收缩不协调、不规则，主动引流功能减弱甚至消失，导致血流速度明显减慢，出现血瘀。非房颤患者的血液潴留时间比非房颤患者长，成为左房血栓形成的易发部位。
3经皮左心耳封堵术
3.1 PLAATO封堵系统
PLAATO封堵系统是第一个在人体上使用的左心耳封堵系统，该装置由自膨胀镍钦合金笼组成，笼上覆盖有聚合物膜，以封闭流人左心耳的血液。对巧例存在华法林长期使用禁忌证以及发生脑卒中高危风险的慢性心房颤动患者进行左心耳封堵治疗，手术成功率为100%，术后随访1个月，经TEE证实所有患者封堵器均植人成功，封堵器无侧漏、移位，表面无血栓形成。唯一不足之处是有1例患者因术中出现心包积液行穿刺引流，但该患者4周后亦成功置人PLAATO封堵器。随后一系列的临床试验也证实PLAATO封堵系统的安全性和可行性。其中规模较大的是2005年欧美多个临床中心利用PLAATO封堵系统先后对111例有抗凝禁忌的非瓣膜性心房颤动患者进行左心耳封堵术的观察与研究，结果显示108例患者成功植人PLAATO封堵器，且在6个月随访中，TEE证实左心耳完全闭塞为98%。此外，另一项对73例使用PLAATO封堵系统患者的单中心前瞻性研究报告显示，1例患者因装置栓塞而死亡，另1例患者因植人物不稳定而需进行心脏直视手术。虽然该研究在24个月的随访中无脑卒中事件发生，但由于未指明的原因，该设备被停止使用，取而代之的是WATCHMAN封堵系统。
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3.2 WATCHMAN封堵系统
watchman闭合系统由一个自膨胀的含氮合金框架和一个固定倒刺和一个覆盖在装置心房表面的可渗透聚醋酸纤维组成。2005年，欧美59个研究中心对707例左心耳watchman系统阻塞及口服抗凝剂华法林预防脑卒中患者进行了临床对照研究。结果显示，两组在心血管意外或中风事件发生率上无显著性差异。此外，其他应用watchman系统阻断左心耳和口服抗凝剂华法林预防脑卒中的临床对照试验也指出，虽然两组在预防脑卒中事件上无显著差异，但左心耳阻塞出血性脑卒中的发生率仍高于对照组治疗组明显低于对照组。2017年，采用watchman闭塞系统，对美国1025名心房颤动患者进行了多中心、前瞻性、非随机队列研究ewolution。在一年的随访中，缺血性卒中的发生率（1.1%）比先前的数据低84%，出血事件的发生率（2.6%）比预期的低84%。与以往关于pretil和cap的研究相比，本研究中患者的风险明显更高（31.3%的患者有严重出血史，15.1%有出血性卒中史）。ASAP研究（asaplavix可行性研究和watchman左心耳闭合技术试验评估）是一项欧洲多中心前瞻性非随机研究，其中150例非瓣膜性房颤患者不适合口服抗凝剂，chadsz评分为1分，采用watchman封堵系统治疗。患者服用抗血小板药物6个月，并无限期服用阿司匹林。其中142例（94.7%）植入成功，13例（8.7%）发生设备相关不良事件，平均随访（14.418.6）个月，4例发生全因脑卒中或系统性栓塞（2.3%），3例发生缺血性脑卒中（1.7%）。与基于chadsz评分的预期卒中风险相比，卒中风险降低了77%（每年7.3%）。在口服前，没有关于抗凝禁忌症患者左心耳阻塞的安全性和有效性的随机数据。
3.3 ACP封堵系统
ACP是另一种左心耳封堵系统，由一个镍钦合金网片和聚醋补片制成的耳垂和圆盘组成，由中央腰部连接。Amulet是ACP的第二代设备，具有一些增量设计改进，它的尺寸更大，稳定线数量也更多，这使得更多的左心耳解剖得以成功闭合。一项应用ACP封堵系统进行的多中心前瞻性研究表明，人选的1088例非瓣膜性心房颤动患者，其中788例既往有严重出血史，901例存在抗凝治疗的相对或绝对禁忌，手术成功率为99.0%，在术后2个月随访中，1.5%的患者发现封堵器附壁血栓形成。另一项对ACP封堵系统与WATCHMAN封堵系统进行比较的回顾性研究显示，在纳人的165例心房颤动患者中，66例患者采用WATCHMAN封堵系统治疗，99例患者采用ACP封堵系统治疗，术后随访中，发生短暂性脑缺血发作1例，死亡5例，经三维TEE检测ACP渗漏少见，未发生不良事件，结果表明两种封堵系统疗效相当。
结论
总之，从目前的临床研究和实践来看，LAA闭塞作为一种新的治疗方法已成为预防AF患者血栓栓塞的有效手段之一。在临床实践中，必须客观评价患者整体的风险和效益，以评价患者长期的整体效益为出发点。特别需要考虑的是，随着患者年龄的增加，中风和出血的风险也随之增加。如果患者在相对年轻的时候接受了完美的LAA关闭，那么在高年龄时可以避免长期OAC出血的风险。随着LAA封堵器的进展和经验的积累，相信更大规模、多中心、长期安全有效的随机对照临床试验将回答LAA封堵器存在的问题，其适应人群也可能具有一定的扩展范围。
参考文献：
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[3]王涛,赵烨,惠杰.左心耳封堵术——预防心房颤动血栓形成新手段[J].浙江医学,2019,41(09):963-9
论文作者:裴鸣
论文发表刊物:《健康世界》2020年2期
论文发表时间:2020/3/17
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