华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 湖北武汉 430030
摘要：目的 肾移植后间质性肺炎发病凶险，预防和治疗难度较大。探索有效的前瞻性护理干预和即时性护理应对策略，减少发病和挽救生命。方法 选取近五年肾移植手术519 例中回院治疗的间质性肺炎患者41例予以研究。建立前瞻性护理干预体系，包括健康教育、保护性护理、加强患者的依从性、加强规范的术后随访工作、帮助规律随访、开展移植讲堂等部分，树立预防为主，早发现，早诊断，早治疗的观念，尽量在源头上切断发病链条。在结合临床诊断和临床治疗的基础上，即时性护理应对包括严格执行消毒隔离制度，以呼吸道护理为核心，坚持心理护理，从而提高患者耐受性和依从性，解决低氧血症。并予以系统出院指导。结果 41例中34例治愈出院，3例因经济原因放弃治疗，5例死亡。住院时间平均22天。全部患者均接受过经鼻导管或面罩吸氧，BiPAP呼吸机辅助呼吸12例，BiPAP呼吸机转呼吸机辅助通气9例，5例死亡。结论 前瞻性护理干预是防治间质性肺炎的关键环节，即时性护理应对是治愈间质性肺炎的重要组成部分。减少细菌感染尤其是多重感染的机会。纠正低氧血症，
关键词：肾移植；间质性肺炎；前瞻性护理干预；即时性护理应对
随着新一代强力免疫抑制剂的不断推出和临床应用，肾移植后间质性肺炎发病增多，严重影响了患者的生存率。肾移植后间质性肺炎特征突出，发病凶险，临床进展极快，预防和治疗难度较大。制定有效的前瞻性护理干预和即时护理应对策略，对减少发病和挽救生命，具有重要的意义。
1 临床资料
1.1 研究对象
本院2010年1 月-2014年12月共做肾移植手术519 例，男365例，女154例，年龄12-60岁，平均42.9岁。间质性肺炎回院治疗41例，发生在肾移植术后3个月以内者26例，4-6个月者12例，超过6个月者3例。
1.2 方法
1.2.1 临床表现与诊断
患者就诊的主因多为发热或胸闷气促。发热表现为持续性高热、中度发热或低热；自觉胸闷气促者查血氧饱和度大多存在低氧血症，初期多低于95%，但迅即快速发展低于90%乃至80%以下，合并心率增快，可在100-140次/分或更高，心率增快在体温上升时尤为明显。发病时免疫抑制方案为三联治疗：CNI + MPA + Pred。血气分析和肺部CT是诊断的重要依据。
1.2.2 临床治疗
诊断成立后立即调整免疫抑制方案。酌情减少抗排斥强度，停用MPA类药物，CNI类减量或停用，激素改为静脉使用，剂量和用法以能够控制体温为标准。间质性肺炎多与病毒（如巨细胞病毒）感染密切相关，诊断后立即静脉应用更昔洛韦。给予经验性抗菌治疗，全面覆盖各种细菌，同时根据气道分泌物培养和药敏结果，调整药物剂量和种类，充分控制感染。在治疗一周后，要充分考虑革兰氏阳性菌感染及合并真菌感染可能。应用磺胺抗原虫治疗。加强支持治疗，使用白蛋白和免疫球蛋白增强免疫力。严密监测各项生化指标，特别是水电解质平衡、肝肾功能、血糖水平及氮平衡状态等，避免加重代谢紊乱。出现并发症时，积极对症治疗。呼吸治疗是间质性肺炎治疗的核心。依据血氧饱和度和血气分析的结果，持续吸氧，呼吸困难者加大氧气流量或面罩给氧，甚至予以BiPAP呼吸机给予呼气末正压通气，如仍不能维持，转为呼吸机机械通气（气管插管、气管切开等）。
1.2.3 前瞻性护理
间质性肺炎病情重，进展快，预后差，预防十分重要，需要特别重视前瞻性护理。包括：1，健康教育：避免和减少探视，嘱患者及时增减衣物，避免着凉，适当锻炼身体，增强体质，居室每天开窗通风，每周紫外线消毒1-2次。养成良好的生活习惯，注意个人卫生，尽量避免出入人群聚集的公共场所，实现患者自我保护。2，保护性护理：术后隔离1周，保持床单清洁、干燥；保持伤口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换，换药时严格无菌操作。进入病房人员应更换消毒隔离衣、帽、口罩、拖鞋，进入房间的物品应经消毒或擦拭。每班用消毒液擦拭室有用物、台面等，用多功能动态杀菌机消毒。3，加强患者的依从性：遵医嘱正确使用免疫抑制剂，不得随意更改药物剂量或私自停药，并定期到医院监测肾功能、血常规和血药浓度，以便医生及时调整药物剂量。4，加强规范的术后随访工作，帮助患者认知到规律随访的重要性，通过医院复诊、电话、互联网等方式建立规范的随访登记制度等。5，针对移植受者开展移植讲堂，树立预防为主，早发现，早诊断，早治疗的观念，尽量在源头上切断发病链条。
1.2.4 即时性护理
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：加强消毒隔离管理，尽量安排单间，限制探视和陪护，空气消毒机消毒，保持床单和患者衣物的清洁干燥。
呼吸道护理是即时性护理的核心。病人早期可有憋气、胸闷、咳嗽等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先采用导管持续吸氧，4-6 L/ min。如低氧血症无改善，进行高流量有袋面罩加压给氧。协助患者翻身、拍背，拍背时将五指并拢，手掌呈空心状，由外向内，由下向上，有节律的叩击背部，指导患者有效地咳嗽咳痰。有呼吸道分泌物者每日2-3次超声雾化吸入（庆大霉素16万u、糜蛋白酶1支、地塞米松5mg、生理盐水20ml）。每日更换氧气鼻导管、湿化瓶、灭菌蒸馏水、雾化吸入喷嘴等。选择合适面罩，妥善固定，保证无漏气；注意面部皮肤清洁，按摩鼻及颧骨两侧或鼻梁、鼻翼两侧以棉球衬垫。口鼻面罩及管道同一患者使用时每48h消毒更换1次，彻底清洗后在2%戊二醛液中浸泡消毒，清水淋洗晾干。饮食护理方面，加强营养支持，保证每日足够的热量和蛋白质摄入。鼓励患者进食清淡、易消化、高维生素、高热量、高蛋白食物。
一旦出现气促，吸氧难以纠正低氧血症，要尽早气管插管或切开，进行辅助呼吸。病情危重者，自主呼吸弱，神志不清，马上送ICU 呼吸机辅助呼吸监护治疗。对需要进行机械通气者要加强护理措施：1，每日用棉棒蘸温水清洗鼻腔保持通畅，将床头抬高30-45℃，指导患者侧卧位、平卧位交替翻身，增加其肺活量，减少机械通气相关肺炎的发生。2，心理护理：向患者和家属做好解释工作，详细介绍面罩辅助通气的安全性、必要性和优越性。指导脱带面罩及饮水、进食注意事项，给予心理支持，使其配合治疗。早期床旁陪伴，使其精神放松，逐渐适应呼吸机，提高耐受性和依从性。必要时可给予适量对呼吸影响小的镇静药，如安定10mg肌注，使病人处于安眠状态，以减少氧消耗。
1.2.5 出院指导
遵医嘱正确使用免疫抑制剂，不得随意更改药物剂量或私自停药，并定期到医院监测肾功能、血常规和血药浓度，以便及时调整药物剂量。居室每天开窗通风，有条件者每周紫外线消毒1～2次。养成良好的生活习惯，注意个人卫生，适当锻炼身体，积极预防感冒，尽量避免出入人群聚集的公共场所。一旦出现咳嗽、咳痰、发热等症状，应及时就诊。
2 结果
41例中34例经综合治疗和加强护理，治愈出院，3例因经济原因放弃治疗，其余5例死于呼吸衰竭或多器官功能衰竭。41例患者住院时间7-48d，平均22d。全部患者均接受过经鼻导管或面罩吸氧，BiPAP呼吸机辅助呼吸12例，BiPAP呼吸机转呼吸机辅助通气9例，5例死亡。
3 讨论
尿毒症患者术后免疫抑制治疗，短期内难以达到免疫稳态，致使肾移植受者易发生感染。主要由巨细胞病毒引起的间质性肺炎，严重破外肺泡膜的换气能力，导致机体缺氧，而后继发生的肺水肿、细菌和真菌的感染将会使缺氧迅速加剧，患者的病情将快速进展，预后凶险[1]。因此，对这种间质性肺炎的合理临床策略，应该以预防为主，防治结合。体现在护理观念上，就是充分发挥移植的特色，建立前瞻性护理干预和即时护理应对的系统模式。
前瞻性护理干预是防治间质性肺炎的关键环节。间质性肺炎发病具有隐匿性，进展快，预后差，为保证肾移植良好的疗效，必须加强预防[2]。术后半年特别是术后3个月是间质性肺炎的好发时间段。此阶段，移植肾功能尚处于不稳定阶段，所用免疫抑制剂药量最大，患者抵抗力最低，而且此时患者通常已出院回家，脱离了医护人员的监护，患者及其家属往往缺乏预防感染的意识以及相关知识，很容易导致肺部感染的发生。健康教育和术后保护性护理有助于减少患者与外界病原体接触的机会，加强患者的依从性和积极地随访可以重点监测评估患者的免疫状态，从患者的机体内因上降低发生感染的危险，针对移植受者开展移植讲堂，可以促使患者始终从内因和外因两方面认识到问题的本质，逐步减少对医护人员的依赖，在真正回归社会的同时，自觉地保持及时采取各种措施在源头上控制肺部感染的发生。
即时护理应对是治愈间质性肺炎的重要组成部分。间质性肺炎早期症状常隐匿，多以轻微呼吸困难和低热为首发症状，常常缺乏肺部体征，早期常不引起重视。因此，肾移植近期一旦出现这种表现，需立即检测血氧饱和度和肺部CT。患者的病情常迅速加重，可能发展为呼吸衰竭甚至威胁生命[3]。虽然间质性肺炎早期属病毒感染，但由于肺水肿和后继的低氧，细菌感染将很快合并发生并进而加剧缺氧。因此，护理的重点应该是尽可能减少后继感染和二重感染的机会，同时高度重视低氧血症的纠正。严重持续的低氧血症是死亡最主要的原因。对病房环境和呼吸治疗器材要充分消毒，减少细菌感染尤其是多重感染的机会。纠正低氧血症，要重视患者制动，尽量减少氧消耗，清淡饮食减少胃肠道耗氧也是重要组成部分。呼吸治疗依据缺氧的严重程度，包括鼻导管吸氧、面罩给氧、BiPAP、呼吸机辅助呼吸等途径。护理时需要结合不同的呼吸器材，与患者及家属做好良好沟通，使患者充分认识到呼吸治疗的重要性和必要性，做到积极配合，保证疗效。
器官移植护理具有与其他专科不同的显著特点，患者感染风险高，需要长期随访。因此，护理的任务比较繁重，而且贯穿患者的终生。作为护理工作者，需要充分认知到器官移植的特殊性，认真总结工作中的不同特点，针对患者不同时期的需求侧重，在前瞻性护理干预和即时护理应对一体化临床思维的现代护理观念为指引，提高间质性肺炎的治疗效果。
参考文献：
[1]徐延昭，郑凯，谭建民，等.肾移植中生物免疫制剂应用与肺部感染的关系[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：95-97.
[2]朱秋霞，王庆华． 肾移植术后肺部感染的预防和护理[J]． 黑龙江护理杂志，1998，4（2）：64-65．
[3]徐廷昭，沈瑞雄，谭建明，等.肾移植患者并发严重肺部感染的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（11）：670-672.
论文作者:刘红艳,熊敏敏
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/25
标签：患者论文; 性肺炎论文; 间质论文; 低氧论文; 前瞻性论文; 呼吸论文; 面罩论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;