邹玲1 周玉萍1 黄少华2
（1中山大学附属第一医院东院上肢骨科 广东广州 510700）
（2中山大学附属第一医院东院骨科 广东广州 510700）
【摘要】目的：探讨电击伤致双手多指坏死复杂皮瓣移植术的围手术期护理，总结临床经验，提高护理质量。方法：分析1例被高压电击伤致全身多处，双前臂严重烧伤，双手多指坏死的患者，行双手腹股沟带蒂皮瓣移植修复术，围手术期的护理方法及成效。结果：患者经积极治疗和精心护理后皮瓣成活，康复出院。结论：通过有效的护理干预，术前对患者进行心理疏导、床上训练，取得患者积极主动配合，术后患肢严格的体位管理，严密观察病情变化，及时发现并处理并发症，对皮瓣成活有重要的意义。
【关键词】双手多指坏死；皮瓣移植；护理
【中图分类号】R473.75 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）11-0274-03
电击伤后导致人体皮肤软组织严重缺损，皮瓣移植是有效修复软组织缺损的最佳办法[1]，我科于2016年8月收治1例被高压电击伤致全身多处，双前臂严重烧伤，双手多指坏死的患者，行双手腹股沟带蒂皮瓣移植修复术，术后需长期制动，给护理工作带来一定难度，现将护理体会总结如下。
1.病例介绍
患者，男，20岁，于2016年8月25日因工作时被高压电击致伤全身多处，包括头、背、臀部和四肢，其中双侧上肢受伤严重，自诉当时即出现昏迷，清醒后对受伤经过不能清楚忆起，急诊送入外院行双上肢扩创、切开减压和全身烧伤清创换药治疗，术后继续给予补液扩容纠正休克，防治休克和急性肾功能衰竭等对症支持处理，病人生命体征趋于稳定。术后由于双手多指出现血运障碍，于2016年8月28日诊断为全身多处电击烧伤；双手部分组织坏死收入我科。查体：全身烧伤总面积14%（Ⅲ度9%，Ⅱ度5%），头、躯干背部、臀部、双上肢和下肢可见多处散在、片状创面，部分呈皮革样，部分创面基底苍白，双前臂、腕、手部明显肿胀，渗液，创面大小约10×7cm，基底暗红，双上肢皮肤感觉减弱，双手腕关节及各指活动受限，双手各指呈屈曲挛缩，左手拇、示指及右手中、环、小指毁损并部分坏死。于9月1日在全麻下行双手扩创、双侧腹股沟带蒂皮瓣移植修复、双前臂外固定架固定及右前臂VSD引流术。术后皮瓣血运良好，部分伤口出现愈合不良及感染，后经过双侧腹股沟断蒂术、多次VSD引流术及皮瓣移植修复术、抗感染治疗后，现皮瓣存活，创面恢复良好。
2.术前护理
2.1 心理护理
责任护士主动介绍自己，通过良好的语言和行为与患者建立相互信任的关系，以便提供心理支持。通过了解，患者为青壮年劳动者，因突然受伤及丧失正常肢体功能，身体、心理遭受重创，担心皮瓣成活，手部的不完整影响美观及生活不能自理等，而且患者手术次数多，疗程长，术后又常需要姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便，致使患者出现恐惧、焦虑等负面情绪。这种负面情绪通过神经内分泌作用使体内肾上腺素等血管收缩物质增高，血液黏稠度增加，凝血机制被激活[2]，导致术后血管危象的发生，从而影响皮瓣成活及功能恢复[3]。因此，针对患者担心治疗效果，重点讲解带蒂皮瓣治疗的优势、治疗效果及可能出现的并发症，介绍以往治疗成功的病例。强调配合治疗护理的注意事项，如情绪、戒烟、体位、供区保护的重要性。发现患者出现负性情绪时，护理人员主动安慰患者，寻找引起的原因，使患者意识到自己被医护人员所重视，有安全感和信任感从而得到心理上的满足。同时争取家属的理解与支持，帮助建立宣泄途径，如向亲人、朋友或护士诉说，请家人朋友一起来分担压力等。
2.2 完善各项术前准备
术前检查病人的全身情况：心电图、胸片、抽血化验、备血、X光片。手术前一天进行备皮，包括供皮区及受皮区，剃净双手至肘关节、腹部、会阴部毛发，修剪指甲，备皮动作轻柔，不可划破，以免术后引起感染。术前观察供皮区皮肤颜色并拍照记录，以便术后观察对照。
2.3 健康宣教
患者皮瓣移植术后对体位有严格要求，需绝对卧床休息2周，局部制动，术前对患者有意识的进行卧床练习，并训练在床上使用大小便器，教会翻身技巧，训练患者将受区放入供区处，即双手放入腹股沟处，模拟术后姿势，以提高术后适应能力和在床上的生活习惯。术后禁止主、被动吸烟，告知患者及家属香烟中的尼古丁既容易损害血管内皮细胞，又是血小板的吸附剂， 易造成血管痉挛，影响皮瓣血供。术前给予高热量、高纤维素、高营养饮食，以提高手术耐受力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.术后护理
3.1 体位护理
术后体位的选择应保证皮瓣血供及静脉回流，因此不可使皮瓣受压，且应防止血管吻合处发生扭曲和张力，具体方法是：术后卧床休息，日间可取半卧位增加舒适度，睡眠时取屈膝屈髋位，双侧上肢通过外固定架悬吊，肘关节处及肩胛下方各垫一软枕，防止患肢下坠变位而引起疼痛及牵拉皮瓣影响血液循环，避免皮瓣蒂部扭转、受压、折叠使皮瓣供血不足，边缘缺血部分不愈合，造成皮瓣坏死，双腿微屈，双侧膝下垫软枕，以减轻腹部张力。指导患者使用镜子自行观察皮瓣，调整至合适体位。防止压疮及烧伤创面受压予卧气垫床，患者双手置于腹股沟处，不能自主翻身，需每隔2h协助患者翻身一次，躯干部垫翻身枕可侧身30°，采取平卧-左侧卧30°-平卧-右侧卧30°交替体位，以防止皮瓣蒂部受压或折叠，特别是夜间熟睡时，加强巡视，及时纠正对血运不利的体位。骨突处放置棉垫、气圈，翻身后予赛肤润外涂并按摩骨突处，指导患者自行抬臀训练，保持皮肤清洁干燥、床单位整洁、平整，防止压疮的发生。
3.2 皮瓣护理
术后72h内是最容易发生血管危象的时期，因此应严密观察皮瓣血运情况，采用病区自制的肢体血循环观察表，表格从皮瓣的毛细血管充盈反应、颜色、皮肤温度、肿胀程度四个方面观察皮瓣血运情况，术后3天内每隔1h观察一次，术后4～7天每隔1～2h观察一次并记录在血液循环观察表上；8天以后每4h观察一次，记录在护理记录单上。皮瓣血运良好表现为温度在33～35℃，颜色红润，毛细血管充盈时间1～2s，无肿胀或轻微肿胀。毛细血管充盈时间判断方法是：用手指指腹或棉签轻压皮瓣使其变白，压迫松开后，皮瓣颜色转红润的时间[4]。为防止血管痉挛，术后禁止吸烟及吸二手烟，保持室温23～25℃，双侧皮瓣区上方持续60W烤灯照射7天保暖，灯距为30～50厘米，告知家属不可随意调节灯距，皮瓣区覆盖无菌敷料，以免局部温度过高引起烫伤。疼痛会令局部血管急剧收缩、痉挛，因此，当患者出现伤口疼痛时，及时给予镇痛药物治疗。
3.3 烧伤创面护理
患者全身多处烧伤：头、躯干背部、臀部、双上肢和下肢多处散在、片状创面，创面有渗液。患者在外院已行全身烧伤清创换药治疗，入院后给予创面换药，剃净创面周围的毛发，以减少创面污染或感染的机会。换药时动作轻柔，以免损伤皮肤黏膜，保持创面清洁干燥，每次换药后外涂汇涵术泰护创液，促进创面愈合。在换药过程中，患者会出现疼痛，给予其心理支持，与患者聊天，分散其注意力，以达到减轻疼痛的目的，疼痛严重时，换药前给予局麻药物进行表面麻醉，以减轻其疼痛感。
3.4 伤口感染护理
定时对患者进行多重耐药菌株感染监测， 及时发现多重耐药菌感染。患者9月28日伤口分泌物检查显示大肠埃希菌耐药，部分伤口出现营养性愈合不良及感染表现，多次给予VSD负压引流治疗改善创面情况，选用有效的抗生素抗菌治疗，给予改善循环、增强免疫力等对症治疗。患者置于单人病房， 限制探视， 实行床边隔离，严格落实手消毒制度， 接触病人前后都要洗手。加强创面换药，保持包扎敷料清洁、干燥， 提高患者机体免疫力， 鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素食物。
3.5 VSD引流护理
术后连接中心负压，正确、紧密连接各管路，并根据该患者病情及医嘱调节负压在0.02～0.04Mpa，翻身时避免引流管折叠、扭曲、受压、阻塞，防止引流管脱出，定时检查薄膜完整性及密闭性，正常情况下VSD敷料塌陷，管型存在，如创面潮湿，薄膜及敷料隆起，触摸无硬实感，甚至薄膜下出现积液，说明负压失效，要积极查找创面没有负压的原因。创面没有负压的原因：覆盖敷料没有完全封闭，伤口敷料处有漏气声音，其次为引流管阻塞，引流管接头处漏气，更换敷料贴膜或引流管，并严格无菌操作。记录引流液的颜色、性质和量，正常引流液为暗红色血性液体，若引流液为大量鲜血提示有活动性出血，应立刻报告医生及时处理。正常VSD敷料保留5～7天更换一次。
3.6 功能锻炼
尽早指导患者功能锻炼有利于促进功能的恢复，由于患者双侧腹股沟带蒂皮瓣的特殊体位要求及外固定支架固定限制活动，为防止患者肩、肘关节僵硬，术后第2天起指导患者主动耸肩和抬肘运动，运动时指导家属扶住患者手部，保持皮瓣蒂部不牵拉的情况下，进行肩、肘关节活动，指导患者自行抬臀训练，断蒂后指导患者做肩关节旋转、外展、上举，肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等活动。指导病人进行下肢主动伸屈活动，股四头肌收缩运动每日3次，每次30下，预防下肢静脉血栓的发生。
4.小结
通过对该患者的护理，笔者体会到，双手腹部带蒂皮瓣修复术在临床较少见，患者双手烧伤创面严重，面积大，双手部分坏死，术后所需恢复时间长，容易发生各种并发症，且双上肢术后需长期保持特殊体位，因此，重视围手术期的治疗护理，重点在于：（1）术前对患者进行心理疏导、床上训练，取得患者积极主动配合；（2）术后患肢严格的体位管理；（3）对皮瓣血运情况的仔细观察；（4）及时处理术后出现的并发症，及时发现问题，及时处理，是皮瓣成活的保证。
【参考文献】
[1]郭纪红.四肢软组织缺损皮瓣修复术的护理进展分析[J].临床医药文献杂志，2016，3(7):1379-1382.
[2]朱桂娟.断指再植术后血管危象的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2012，27（3）：232-233.
[3]徐晓燕，董凯旋，徐永清，等.围手术期心理护理对穿支皮瓣移植术的影响[J].西南国防医药，2015，7(7):789-791.
[4]许红璐，肖萍，黄天雯.临床骨科专科护理指引[M].广东科技出版社，2013：76.
论文作者:邹玲1,周玉萍1,黄少华2
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/15
标签：患者论文; 术后论文; 创面论文; 双手论文; 体位论文; 烧伤论文; 敷料论文; 《心理医生》2018年11期论文;