新疆尉犁县社会保险管理局 841500
我国当前已经是“全民医保”的格局，在这样的背景下，医疗保险经办机构应该是一个积极的医疗服务购买者。但当前的医疗保险经办机构仍处于消极医疗费用支付者这样一个地位，与其期望定位相去甚远。正由于这样的形势，医疗机构则可以毫无所惧地滥用本身的专业优势，而医疗保险经办机构承载的医疗社会化的目标则越发难以实现。因此，以医疗保险经办机构当前的职能、定位出现的问题入手，在我国国情基础之上，借鉴国外先进的经验，对医疗保险经办机构重新定位和职能实现提出建议。
医疗保险经办机构自产生以来就在社会保险的运行中起到了十分重要的作用。但是，在我国现行的法律中并没有明确医疗保险经办机构的地位，理论界的讨论也多是集中在其经办机构的职能和能力方面，对其定位讨论较少。正所谓“不在其位、不谋其政”，如果对其没有合理的定位，那么势必会影响其功能的发挥，用到经办机构上也是这样。因此，只有对经办机构准确、合理的定位，才能够最大限度发挥其作用。而在这之前则必须要厘清我国当前在对医疗保险经办机构职能、定位等方面存在的问题，并要借鉴其他国家的先进经验提出切实可行的建议，从而促进医疗保险经办机构更好运作。
一、我国医疗保险经办机构职能与定位的错位
我国保险经办机构最早见于1993年国家体改委的《关于一九九三年经济体制改革要点的通知》，这是初次提出“社会保险经办机构”的概念，明确指出经办机构是社会保障管理体制的重要构成部门。劳动与社会保障部2001年发布了《社会保险行政争议处理办法》，明确将经办机构界说有法律法规授权的行政部门所属的专门办理社会保险事物的工作机构。2010年的《社会保险法》则进一步将经办机构界说为了为社会提供保险服务的机构。我国的医疗保险经办机构是在政府机构改革的大背景下确定设立的，其改革重点就是要将政府机构政事分开，政府只是政治决定的提供者，而事业单位则是公共服务的具体执行者和承担者。放到社会保险事务上，也就是包括决策在内的管理权限应该由保险管理部门来承担，而具体的执行则由经办机构来负责。在这样的大背景下，无论是将经办机构界说为管理职能机构还是服务职能机构，无论是将其认定为企业还是事业单位，主要在于经办机构是否具备由法律法规授权的而能够独立执法并且能够成为行政诉讼的被告。2001年发布的《社会保险行政争议处理办法》明确规定，经办机构是由法律法规授权的工作机构，而且具备成为行政诉讼被告的资格。遵照这些规定，我国医疗保险经办机构的定位同其职能配置以及履行职能方式都是相匹配的，但在具体实践过程中且经常出现经办机构由于能力、职能定位存在问题的征象。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，仅仅将其定位于行政主体，具有成为行政诉讼被告的地位还是不够周全的。具体来说，医疗保险是通过保险来实现医疗保障的既定目标，所以应该符合保险关系的相应的法律结构，这使得医疗保险同其他的形式保险区分开来。对于医疗保险来说，无论是采用“以收定支”还是“以支定收”的财务模式，要合理运用保险技术都要求保险财务能够保证自给自足，从而保持整体均衡。因此，保险需要有一个独立的主体来对承担保险财务平衡的责任，只有这样才能够实现保险相对于政府的财务独立。但是，要将经办机构定位为事业单位，使得其在形式上完全不同于保险人。具体地说，医疗保险经办机构并不是医疗保险基金的占有人和产权人，经办机构主要是通过行政来划拨经费，因而医疗保险基金运转并不承担责任。与此同时，汇集和使用医疗保险基金是多采用的的预决算方式的公共财政运转流程，而经办机构只是执行预、决算的机关。因此，在我国，医疗保险经办机构的负责人是由上级主管部门任命的，机构的普通工作人员则是通过普通招聘来产生的，没有利益关系人或者是相关专业技术人员参与设计。经办机构的设置与统筹基金没有任何关系，它是随着行政级别来设置的，同级别的劳动部门以及上级经办机构可以对其进行指导。由此可见，依照医疗保险经办机构目前的状态，无法给提供其承担保险人的条件。实际上，要是再考虑到内部机制不完善等一些问题，经办机构即使是只单纯承担事物运作也是力有不足，其能动性是很难发挥的。
二、促进我国医疗保险经办机构更好运转的建议
（一）明确医疗保险经办机构职责
因为政府医疗保险主管部门规模有限、人力较少，所以由相对独立的医疗保险经办机构履行具体的职能。我国医疗保险参保人员较多，所以医疗保险经办机构也应该是一个独立的管理机构，它除了是政府的一个部门外，还应该是代表参保人利益的，独立于政府之外的，属于四方医疗保险系统中的一方的独立机构。医疗保险经办机构应该有明确的职责，其具体的职责应该包括管理医疗服务、管理缴费、监管基金、信息咨询服务、审核和支付相关待遇等，个别经办机构还应该承担健康教育、身体检查等方面的工作。
（二）多渠道分担经办机构的运行成本
制度不同，则补偿医疗保险经办机构运行成本的渠道不同。从目前来看，我国经办机构运行成本主要是政府承担的，但随着“全民医保”格局的形成，单纯的依靠政府这唯一渠道承担成本是不利于经办机构长远发展的，因此，要多渠道筹集经办机构的运转费用。我们可以借鉴国外的做法，从参保人员缴纳的保费中依法提取一定比例的费用，严格控制和监管这笔费用，通过主管部门向社会公布经费使用的具体细节。除此之外，也可以采用社会捐赠的形式筹集运转费用。
（三）加强经办机构建设和管理
鼓励多种形式的保险机构参与要采取科学、合理的办法确立医疗保险经办机构的编制，切忌重复建设、浪费资源，同时要支持更多形式的保险机构参与到医疗保险服务的试点中来。国外的医疗保险，其提供主体是多样化的，其间既有政府机构和商业公司，也还包括民间组织。要遵照医保改革大的方向和相关政策，明确经办机构和相关部门的权利和义务，从而有效保障参保人的合法权益，为其提供更好的服务。同时，还要加强经办机构管理人员的培训，提高经办机构的管理能力。
论文作者:尤燕玲,
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/10
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