上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心 200124
【摘 要】咳嗽变异性哮喘以慢性咳嗽为主要表现，在我国有着较高的发病率，作者在临床中运用大剂量芍药甘草汤治疗此病取得了良好的效果，在此介绍病案一例。
【关键词】芍药甘草汤；咳嗽变异性哮喘；中医治疗
咳嗽变异性哮喘（CVA），是支气管哮喘的一种特殊类型，慢性咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，有持续气道炎症反应与气道高反应。临床表现主要为刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，容易由感冒、冷空气、花粉油烟等诱发。中国高达33%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致，病程往往持续两个月以上，对患者的生活质量产生较大影响。中医药对于此病的治疗常有收效，现举验方一例，供同道参考。
1.病案举例
患者曹某，女，54岁，反复咳嗽2月余。患者感冒后出现咳嗽，迁延2月未愈。故至外院就诊，查血常规、CRP均在正常范围，胸部正侧位片示两肺呼吸音粗，予阿奇霉素抗感染、镇咳药等对症处理。患者自诉服药后1-2小时内咳嗽基本缓解，但常有反复，尤以夜间为重，严重时影响睡眠。后行支气管舒张试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘，建议舒利迭（美沙特罗替卡松）治疗。由于患者不愿意使用糖皮质激素，故来我科寻求中医治疗。来诊时干咳无痰，夜间尤重，咽干痒，大便偏干，胃纳可，夜寐欠安。舌质偏红苔少，脉细。因其干咳无痰，咳嗽日久，考虑为肺阴不足，虚热内灼，肺失润降，肺气上逆，而致咳嗽。治宜润养肺阴，敛肺止咳。方拟沙参麦冬汤加减：南北沙参各15克、麦冬9克、天花粉9克、玉竹9克、桑叶9克、五味子6克、生甘草6克、青蒿9克、炙枇杷叶15克、款冬花12克、炙紫菀12克。每日1剂，400ml水煎服，分早晚两次服用。
二诊：7日后复诊，患者诉日间咳嗽基本缓解，但夜间咳嗽仍有，大便不干，夜寐欠安。舌淡红苔少，脉细。守前方，去青蒿，加用白芍40克、生甘草改为炙甘草9克，取芍药甘草汤之义，再进7剂。
患者诉服上药后，夜间咳嗽明显减轻，服药3日已完全缓解。
按：本案中患者反复咳嗽2月未愈，四诊合参，属肺阴亏耗，肺不敛气，肺气上逆，而致咳嗽，予沙参麦冬汤加减治疗。服药后，患者肺阴得润，肺气宣肃，日间咳嗽症状明显好转，但夜间咳嗽仍有。考虑到患者西医诊断为咳嗽变异性哮喘，有气道高反应表现，易出现小支气管痉挛引起咳嗽，故加用大剂量芍药甘草汤以解除支气管平滑肌痉挛。患者服用3日后，夜间咳嗽便完全缓解，体现了大剂量芍药甘草汤酸甘化阴之效，解痉止咳的妙用。
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2.讨论
咳嗽变异性哮喘可归为中医学 “咳嗽”、“风咳”、“痉咳”等疾病范畴，主要病因病机为风邪犯肺、寒邪犯肺、燥邪伤肺、肺阴亏耗等，在临床上通过辩证论治，常有良好收效。如郑恩红[1]用通宣肺理汤（麻黄、杏仁、黄芩、桔梗、前胡、苏叶、茯苓、半夏、陈皮、枳壳、甘草）加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘；王建[2]运用祛风宣肺方（黄芩、鱼腥草、玄参、炙麻黄、杏仁、射干、桔梗、防风、僵蚕、连翘、五味子、乌梅、红枣、甘草）治疗“风邪伏肺”证咳嗽变异性哮喘；乔普荣[3]等运用三三二陈汤（炙麻黄、杏仁、半夏、陈皮、白术、茯苓、炒芥子、莱菔子、苏子、乌梅、炙甘草）加减治疗风痰阻肺型咳嗽变异性哮喘都取得了很好的疗效。但是中医辨证标准缺乏量化，寻找出治疗CVA的快捷高效的中医制剂是今后的研究方向。
芍药甘草汤出自张仲景《伤寒论》一书，由芍药、炙甘草各12克组成，其中芍药酸寒，清热养阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾和胃，缓急止痛，原用于阴液亏虚，筋脉失养所致“脚挛急”，意在养血和营、补中缓急。随着现代中医药研究的不断发展，证实了本方具有解痉、止咳平喘、调节免疫等多种作用，其应用也日益广泛于各方面的病证中[4]。现代研究中，应用大剂量的芍药治疗肌肉痉挛性疾病常有较好疗效。如治疗膈肌痉挛可用白芍60-75克[5]，治疗面肌痉挛、腓肠肌痉挛等可将白芍用量增加至90-100克[6]等。
本病案中将大剂量芍药甘草汤用于治疗咳嗽变异性哮喘即是受此启发。咳嗽变异性哮喘虽以刺激性咳嗽为主要临床表现，但其病理在于气道高反应引起的气道痉挛，运用大剂量白芍甘草汤后，气道痉挛得到缓解，则咳嗽得愈。本方简便验廉，可直接辨病而治，不失为治疗咳嗽变异性哮喘快捷高效的方药之一。此病案也充分体现了古方新用之义，值得在临床中进一步研究。
参考文献：
[1]郑恩红.通宣肺理汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘130例.世界最新医学信息文摘[J]，2017，17（42）：116-117
[2]王建.祛风宣肺方治疗“风邪伏肺”证咳嗽变异性哮喘的临床研究.重庆医学[J]，2018，47：296-298
[3]乔普荣，杨毅.三三二陈汤治疗风痰阻肺型咳嗽变异性哮喘的临床观察.实时珍国医国药[J]，2014，25（10）：2427-2429
[4]郑继生，钱景莉.芍药甘草汤及其临床应用.河南中医[J]，2012，32（08）：966-968
[5]王家璐，陈守强.大剂量芍药甘草汤治疗呃逆案例一则.亚太传统医药[J]，2017，13（21）：79-80
[6]杜永清.大剂量芍药甘草汤加味治疗肌肉痉挛性疼痛.实用中医内科杂志[J]，1996，10（2）：24
论文作者:朱佳琳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年3月上第5期
论文发表时间:2019/7/18
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