首都医科大学大兴医院儿科 北京 102600
摘要：目的 探讨晚期早产儿高胆红素血症的影响因素，为临床早期防治晚期早产儿高胆红素血症提供理论依据。方法 本研究采用回顾性队列研究的方法，选择连续分娩的268例晚期早产儿为研究对象，其中123例诊断为高胆红素血症的晚期早产儿纳入研究组，145例非高胆红素血症的晚期早产儿纳入对照组，分别对两组患儿的临床资料进行分析，筛选出晚期早产儿高胆红素血症的危险因素。结果 对两组患儿中单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示：脐血总胆红素≥35μmol/L、胎膜早破、母子血型不合、开奶时间、孕母妊娠期高血压综合征、出生窒息史为晚期早产儿高胆红素血症的独立危险因素（OR=1.453-1.965，P＜0.05）；脐血总胆红素≥35μmol/L、母子血型不合、胎膜早破为晚期早产儿重度高胆红素血症的独立危险因素（OR=1.546-1.822，P＜0.05）。结论 早期对晚期早产儿高胆红素血症的高危因素进行有效监测与随访，及时进行合理干预，有助于降低新生儿高胆红素血症的发生率和死亡率。
关键词：晚期早产儿；高胆红素血症；危险因素
Analysis of Risk Factors of Late Preterm Infants With Hyperbilirubinemia XIE Lu，ZHANG Zheng，SUN Li-ping，LIU Yu-ming，DI Jian-hui.（Department of Pediatrics，Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing，102600）
Abstract： Objective：To explore the risk factors of hyperbilirubinemia in late preterm infants. Methods：The retrospective cohort study was conducted on 268 LPIs，of whom 123 infants with hyperbilirubinemia were collected as the research group，of whom 145 infants without hyperbilirubinemia were collected as the control group. The clinical data was analyzed between the two groups in order to explore the risk factors of hyperbilirubinemia in late preterm infants. Results：Multivariate logistic regression analysis showed that umbilical cord total bilirubin lever（≥35μmol/L），premature rupture of membranes，mother and child blood group incompatibility，open milk time，pregnancy-induced hypertension syndrome and the history of birth asphyxia were risk factors of hyperbilirubinemia in late preterm infants（OR=1.453-1.965，P＜0.05），while umbilical cord total bilirubin lever（≥35μmol/L），mother and child blood group incompatibility and premature rupture of membranes were risk factors of severe hyperbilirubinemia in late preterm infants（OR=1.546-1.822，P＜0.05）. Conclusions：It is important to focus the risk factors for effective monitoring and follow-up，which could provide timely reasonable intervention for neonates and reduce the incidence and mortality of neonatal hyperbilirubinemia.
Keywords：late preterm infants，hyperbilirubinemia，risk factor
晚期早产儿（late preterm infants，LPIs）定义为出生胎龄在340/7- 366/7周之间的新生儿，尽管被视为“近足月儿”，但晚期早产儿的发病率和死亡率显著高于足月儿[1]，特别是，近年来伴随全球早产率的上升，晚期早产儿人数也越来越多，代表着越来越多的公共健康问题，引起了人们的极大关注[2]。新生儿高胆红素血症是以非结合胆红素增高为其表现形式，当其浓度过高，可透过血脑屏障，造成中枢神经系统功能障碍，如治疗不及时，可引起永久性损害，还可引起心、肝、肾等其它重要脏器损害[3]，更是晚期早产儿首次出院后再住院的首要原因[4]。因此，本研究旨在探讨晚期早产儿高胆红素血症的影响因素，为临床早期防治晚期早产儿高胆红素血症提供理论依据。
1.资料和方法
1.1研究对象
选择2016年1月至2016年12月首都医科大学大兴医院连续分娩的268例晚期早产儿为研究对象，其中123例诊断为高胆红素血症的晚期早产儿纳入研究组，145例非高胆红素血症的晚期早产儿纳入对照组。新生儿高胆红素血症诊断标准[5]采用美国儿科学会指南[6]的新生儿小时胆红素百分位列线图，当血清总胆红素水平超过P95百分位时定义为新生儿高胆红素血症，当血清总胆红素超过342μmol/L时定义为重度高胆红素血症。以生后7d内血清总胆红素达到新生儿高胆红素血症的诊断标准者纳入研究组，以生后7d内血清总胆红素未达到新生儿高胆红素血症的诊断标准者纳入对照组。两组患儿均排除其他肝胆疾病引起的黄疸。首都医科大学大兴医院伦理委员会批准了本研究。
1.2 研究方法
本研究采用回顾性队列研究方法，参与者经统一培训后再鉴定评审每份病历。①收集和评估孕母和分娩的影响因素：包括孕母年龄，血型，产次，妊娠类型（单胎或多胎妊娠），妊娠合并症（包括自身免疫疾病，心血管疾病，感染性疾病，神经系统疾病，甲状腺疾病，癌症，血液病或血栓等），妊娠并发症（包括妊娠期糖尿病，妊娠期高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症等），胎膜早破，分娩方式，产前类固醇治疗等。②收集和评估产房新生儿出生时的影响因素：包括窒息复苏过程，羊水污染及脐血总胆红素等。③收集和评估母婴同室和新生儿监护病房的新生儿的影响因素：包括新生儿胎龄，性别，出生体质量，开奶时间，胎便排出时间，头颅血肿，每日经皮小时胆红素水平监测记录，血常规+网织红细胞+CRP+血型，生化全项，新生儿溶血三项，血培养，TORCH系列，头颅、心脏和腹部超声，胸片及疾病诊断等。
1.3 统计学处理
用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用± s表示，两均数比较用独立样本t检验；计数资料用百分率表示，用x2检验；单因素分析采用方差分析ANVOA检验，多因素分析先采用单因素分析进行有意义变量的筛查，后将筛查结果用多分类Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
2016年首都医科大学大兴医院的早产率为8.5%（376/4421），而晚期早产儿占全部早产儿的71.3%（268/376）。268例晚期早产儿均符合本研究纳入标准，123例（45.9%）诊断为高胆红素血症，16例（13%）诊断为重度高胆红素血症，换血治疗2例，无急性胆红素脑病发生病例。合并新生儿感染或脓毒血症20例，ABO或Rh溶血病7例，均痊愈出院。
2.2 晚期早产儿高胆红素血症影响因素的单因素分析
新生儿因素：两组在开奶时间、胎便排泄延迟、小于胎龄儿、头颅血肿方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组在胎龄、出生体质量和性别方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。分娩因素：两组在胎膜早破、出生窒息史和脐血总胆红素水平方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。孕母因素：两组在妊娠期高血压综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症和母子血型不合方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。
2.3 晚期早产儿高胆红素血症危险因素的多因素分析
对单因素分析有统计学意义的11个危险因素进行多分类Logistic回归分析，结果显示：脐血总胆红素≥35μmol/L、胎膜早破、母子血型不合、开奶时间、孕母妊娠期高血压综合征、出生窒息史为晚期早产儿高胆红素血症的独立危险因素，见表2。而脐血总胆红素≥35μmol/L、母子血型不合、胎膜早破为晚期早产儿重度高胆红素血症的独立危险因素，见表3。
表2 晚期早产儿高胆红素血症的多因素Logistic回归分析
3 讨论
新生儿生理性黄疸是由于新生儿肝脏发育不成熟，对胆红素的摄取、转运和结合能力不足所致。晚期早产儿生理性黄疸出现于生后96h，持续较高黄疸水平至生后196h，而红细胞破坏增多，肝酶活性差，胆红素的肠肝循环增加及喂养问题等多因素联合作用导致晚期早产儿高胆红素血症的风险显著增加[4]。由于晚期早产儿常被误认为是足月儿，晚期早产儿的喂养问题、对晚期早产儿的认识不足、重视不够及缺乏有效的评估和随访，导致有更高的高胆红素血症风险和再入院风险[7-9]。与足月儿相比，晚期早产儿的肝脏发育不成熟，摄取和结合胆红素能力不足[10]。晚期早产儿的喂养问题、入量不足导致不同程度的脱水，使胆红素的肠肝循环活动增加和血清胆红素的负荷增加[11]。所有上述因素导致晚期早产儿出现更频繁、更严重、更持久的新生儿黄疸。因此，对晚期早产儿高胆红素血症的危险因素进行分析，可为疾病的预防和诊断提供依据。
晚期早产儿高胆红素血症的危险因素很多，往往为多种高危因素联合作用的结果，病因排序存在种族、地域差异，且伴随时间的推移，病因分布因地因时而异。杨树杰等[12]报道出生窒息、胎粪排泄延迟、低白蛋白血症和孕母妊娠高血压综合征为晚期早产儿高胆红素血症的危险因素，孕母妊娠高血压综合征和新生儿溶血病是晚期早产儿发生重度高胆红素血症的危险因素。刘增芳等[13]报道孕母妊娠期高血压综合征、胎膜早破、母子血型不合、体重偏低、新生儿有窒息史与感染史、头颅血肿是晚期早产儿高胆红素血症的危险因素。本研究结果显示脐血总胆红素≥35μmol/L、胎膜早破、母子血型不合、开奶时间、孕母妊娠期高血压综合征、出生窒息史为晚期早产儿高胆红素血症的独立危险因素，而脐血总胆红素≥35μmol/L、母子血型不合、胎膜早破为晚期早产儿重度高胆红素血症的独立危险因素。我国幅员辽阔，民族众多，不同地域的黄疸发生率和危险因素不尽相同，应因地制宜制定符合本地区特点的预防干预模式和评估随访体系，本研究结果为北京大兴地区晚期早产儿高胆红素血症的诊治提供临床依据。
综上所述，晚期早产儿高胆红素血症受脐血总胆红素、胎膜早破、母子血型不合、开奶时间、孕母妊娠期高血压综合征等多个危险因素影响，早期对高危因素进行有效监测与随访，及时进行合理干预，有助于降低新生儿高胆红素血症的发生率和死亡率。
参考文献：
[1]Shapiro-Mendoza CK，Tomashek KM，Kotelchuck M，et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk[J]. Pediatrics，2008，121：e223–232.
[2]Ananth CV，Friedman AM，Gyamfi-Bannerman C. Epidemiology of moderate preterm，late preterm and early term delivery[J]. Clin Perinatol，2013，40：601–610.
[3]王孟杰，姚丽萍. 新生儿高胆红素血症的研究进展[J]. 包头医学院学报，2015，31（9）：143-144.
[4]谢露，尹晓娟. 晚期早产儿的研究进展[J].中华儿科杂志，2011，49（7）：522-525.
[5]中华医学会儿科学分会新生儿学组《中华儿科杂志》编辑委员会. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J]. 中华儿科杂志，2014，52（10）：745-748.
[6]American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics，2004，114（1）：297-316.
[7]Alex M，Gallant DP. Toward understanding the connections between infant jaundice and infant feeding. Journal of Pediatric Nursing. 2008；23（6）：429–438.32 - 3432. Wang ML，Dorer DJ，Fleming MP，Catlin EA. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics. 2004；114（2）：372–376.
[8]Bird TM，Bronstein JM，Hall RW，Lowery CL，Nugent R，Mays GP. Late preterm infants：birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics. 2010；126（2）：e311–e319.
[9]Leone A，Ersfeld P，Adams M，Schiffer PM，Bucher HU，Arlettaz R. Neonatal morbidity in singleton late preterm infants compared with full-term infants. Acta Paediatrica. 2012；101（1）：e6–e10.
[10]Kaplan M，Muraca M，Vreman HJ，et al. Neonatal bilirubin production-conjugation imbalance：effect of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and borderline prematurity. Archives of Disease in Childhood：Fetal and Neonatal Edition. 2005；90（2）：F123–F127.
[11]Watchko JF. Hyperbilirubinemia and bilirubin toxicity in the late preterm infant. Clinics in Perinatology. 2006；33（4）：839–852.
[12]杨树杰，易海英，汪珍珍，等. 晚期早产儿高胆红素血症危险因素分析[J]. 临床儿科杂志，2014，32（3）：214-217.
[13]刘增芳，梅玲华，贺兆平，等. 晚期早产儿高胆红素血症危险因素分析[J]. 河北医学，2015，21（4）：564-567.
论文作者:谢露,张铮,孙立平,刘玉明,底建辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/1
标签：胆红素论文; 早产儿论文; 晚期论文; 血症论文; 因素论文; 新生儿论文; 胎膜论文; 《中国误诊学杂志》2017年第25期论文;