【摘 要】目的：比较腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管探查（LCBDE）后一期缝合胆总管术与内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+oddi括约肌切开（EST）+鼻胆管引流（ENBD）+腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的临床意义。方法：回顾性分析自2014年10月至2017年4月期间于我院诊治的54例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。对比LC+LCBDE（一期缝合胆总管）组（26例）与ERCP+EST+ENBD+LC术组（28例）的临床效果。结果：LC+LCBDE（一期缝合）组住院时间及恢复正常生活时间较少，术后发生高淀粉酶血症较少，其差异具有统计学意义。结论：选择合适的病人，LC+LCBDE（一期缝合）是一种较优的治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的手术方法。
【关键词】LCBDE；一期缝合；LC；ERCP；继发性胆总管结石；并发症
一、引言：
胆囊结石并继发性胆管结石是一种临床上常见的胆道疾病，可引起急性胆管炎、急性胰腺炎等继发疾病。随着微创观念、加速康复外科理念深入人心以及腔镜（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）技术的日益成熟，此类疾病的诊治早已进入微创时代。本文回顾性分析胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。旨在对比两种方法的临床疗效。
二、资料与方法：
1.临床资料：回顾性分析从2014年10月至2017年4月期间于南华大学附属第一医院诊治的54例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。54例患者均由B超、CT、MRCP或ERCP证实诊断。这些患者于术前、术中发现无肝内胆管结石，而且胆总管扩张（直径>1.0cm），胆道无明显严重炎症，Oddi括约肌功能良好。所有患者都签署知情文件，符合医学伦理规范。其中男性24例，女性30例；年龄于20-85岁，中位年龄53岁。其中28例患者行ERCP+EST+ENBD+LC术组（A组），26例患者行LC+LCBDE（一期缝合胆总管）（B组）。两组患者的一般资料如下图，其差异性无统计学意义（p>0.05）。
2.治疗方法：
A组：先在十二指肠镜下行逆行胰胆管造影术（ERCP），发现结石后予以十二指肠乳头括约肌切开术（EST），用取石网篮取出结石。鼻胆管引流术（ENBD），再次胆道造影，确认无残留结石。予以术后禁食6小时，抑酶等处理。如果出现高淀粉酶血症或ERCP后急性胰腺炎，则治疗时间延长，根据患者临床表现及生化结果的复查情况，待情况好转在2-5天后，于腹腔镜下行胆囊切除术（LC术）。
B组：全麻气管插管下，四孔法置入Trocar，腹腔镜下常规切除胆囊，常规于胆囊管及肝总管汇合部以下剪开胆总管，予以取石网篮取石，探查胆总管远端通畅而且无明显炎症，oddi括约肌舒缩良好后，用4-0或者3-0可吸收线间断缝合胆总管。留置文氏孔引流管。
3.观察指标：
观察两组手术的术中情况，术后恢复情况，术后并发症情况。术中情况包括：手术时间，术中出血；术后恢复情况包括：肠道恢复时间，住院时间，恢复正常生活时间。术后并发症情况包括：高淀粉酶血症，急性胰腺炎，胆漏，胆汁性腹膜炎，腹腔感染，至少随诊半年是否存在残留结石。
4.统计学处理：
结果采用 SPSS 19.0 统计学软件进行统计学处理。计数资料组间比较采用χ2 检验；计量资料组间比较采用 t检验。以P< 0.05为差异有显著性意义。
三、说明结果。
入组的病人术中均无大出血、术后无重症胰腺炎、腹腔感染、胆汁性腹膜炎等；术后复查均无结石残留。其余结果如下。
1.术中情况比较：
四讨论
随着微创技术的不断发展，目前治疗胆囊结石继发胆总管结石的方式多样化。其主要的方法有ERCP+EST+LC术、LCBDE术（一期缝合胆总管或T管引流）、传统开腹胆囊切除+胆道探查术。开腹手术创伤大，术后恢复时间长，目前已经减少这一术式。腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石，术中留置T管是传统方法，但T管留置可能引起胆汁流失、电解质发生紊乱、增加住院时间，因此，在此基础上国内外学者提出有选择性的行LCBDE后一期缝合胆总管，其优势较留置T管大[1，2]。对于LCBDE（一期缝合胆总管）与ERCP+EST+LC术哪种方法更好，目前尚无定论。
通过分析我们的数据，两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、术后并发胰腺炎及胆漏都无显著差异；而术后住院时间及恢复正常生活时间A组明显长于B组，其差异有统计学意义（P值均小于0.0001）。术后并发高淀粉酶血症的A组明显多于B组，其差异有统计学意义（P值0.0149）。ERCP术后并发高淀粉酶血症，原因可能为Oddi括约肌功能障碍、插管困难、胰管造影剂过度充盈、EST[3]。高淀粉酶血症的患者若合并上腹部疼痛的临床表现，可以诊断为ERCP术后胰腺炎。入组的病人通过抑酶治疗后均好转。
当然，根据我们的经验及结合相关文献[4]，LC+LCBDE（一期缝合胆总管）除了对病人的选择要求严格外，对外科医生及器械有以下要求：1.有相对熟练的腹腔镜操作技巧；2.术中反复胆道镜轻柔探查胆道直至未发现残留结石；3.缝合胆总管时尽量用4-0或3-0可吸收线间断缝合；4.留置文氏孔引流管。综合来看，选择合适的病人，LC+LCBDE（一期缝合胆总管）既可以避免ERCP+EST+LC两步走手术方法中的缺点，又可以避免LC+LCBDE（T管引流）的劣势，是一种较优的治疗胆囊结石并继发性胆总管结石治疗方法。
参考文献：
[1]Podda M，Polignano F M，Luhmann A，et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J]. Surg Endosc，2016，30（3）：845~861.
[2]李红军，赵静，段仁全，等. 腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的疗效观察[J]. 中国普外基础与临床杂志，2016（07）：873~875.
[3]张筱凤，张啸. ERCP后高淀粉酶血症和胰腺炎的相关危险因素[J]. 中华消化内镜杂志，2004（04）：70~71.
[4]刘威，沈根海，高泉根，等. 腹腔镜胆总管一期缝合术与T管引流术治疗肝外胆管结石的疗效比较[J]. 腹腔镜外科杂志，2016（07）：543~546.
论文作者:雷晓华
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第12期
论文发表时间:2017/11/3
标签：总管论文; 结石论文; 术后论文; 淀粉酶论文; 胆道论文; 胆管论文; 胰腺炎论文; 《中国蒙医药》2017年第12期论文;