黄晓琴
（青海省交通医院；青海西宁 810000）
摘要：从1923年德国人Hass第一次将血液透析应用于临床治疗已经90余年，我国开展血液透析治疗也已50余年。经过数十年的发展，血液透析设备、材料、技术等取得了显著进展，已经成为急、慢性肾衰竭的最主要治疗手段；血液透析治疗规范、临床实践指南的推广普及，带来了血液透析患者的数量、生存期、生存质量的显著提升，并极大地改善了急、慢性肾衰竭患者的预后。但是，目前血液透析仍然存在许多问题与挑战，需要血液透析医护人员的重视与努力。
关键词：血液透析；面临问题；挑战
中图分类号：R459
文献标识码：A
1 引言
现阶段，血液透析技术通过40余年的发展，其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，成功挽救了众多尿毒症患者，使部分患者能长期存活，但是，作为一种治疗手段，血液透析技术仍有其局限性，患者仍有较多的短期和长期并发症，患者的长期生存率和生活质量还达不到预期目标，如何提高血液透析患者的长期存活率，将是今后肾脏病医师面临的巨大挑战[1]。
2 血液透析面临的问题及对策分析
2.1 并发症问题
2.1.1 低血压：低血压是血液透析时常见的急性并发症，发生率为20%~40%左右，血液透析中收缩压降低20mmHg或更多或降至90mmHg以下，伴或不伴随低血压症状者称为透析低血压。低血压时可严重危害患者的健康，甚至正常的血液透析不能进行，影响透析效果，严重者可危及患者生命[3]。在血液透析中因血浆渗透压的作用刺激患者血管释放舒张因子，而引起血管扩张造成低血压症状。
对于低血压的预防，应用低温或高钠透析液，延长透析时间。选用生物相容性较好的透析器，有心肺疾患者常规吸氧；改善贫血，有严重低蛋白血症者在透析中输人血浆、白蛋白或代血浆等胶体溶液，维持血浆胶体渗透压；对心源性低血压者可予以强心药物和升压药物，改换透析模式或应用血管活性药物，以减少低血压的发生。
2.1.2 感染类并发症
感染类并发症即胃肠道、呼吸道以及血管通路等发生并发症。维持性血液透析患者出现死亡病例的重要因素之一即为感染，究其原因，主要由于维持性血液透析患者在免疫功能方面大多处于低下状态，一旦透析环节出现操作不慎等情况，就可能会诱发院内感染。而对于感染类并发症病例，需积极改善其营养状态，通过纠正低蛋白血症、贫血等，不断提升机体的抵抗能力与免疫能力[5]。同时还须执行无菌操作模式，以防出现院内感染等情况。
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2.1.3 凝血
导致透析治疗患者发生凝血的主要原因在于高凝血状态、手臂外露血管收缩所致的回流障碍、肝素用量不足、血流量过小等，因此，患者透析治疗过程中，应保持循环管道通畅，对患者治疗时的血流量进行密切监测，一旦其出现高凝倾向，则需要提高肝素用量。若血液浓缩过度，则应适量饮水，同时，透析过程中加强保暖措施，避免患者发生寒颤。
2.2 心理问题
1）紧张与恐惧心理 紧张与恐惧心理产生于疾病确诊初期阶段，由于患者对血液透析知识不了解，担心病情加重，对所患疾病发展趋势感到茫然，对透析室环境陌生，担心置管及穿刺时的疼痛，透析过程中可能出现的反应如恶心呕吐、低血压、失衡综合征等，使患者对血液透析有紧张恐惧心理[2]。
2）厌世与绝望心理 长期血液透析患者承受着病痛的折磨，部分生理功能和社会功能丧失，同时昂贵的透析费用又给家庭带来沉重负担，患者认为自己是家庭的累赘，特别是需要照顾的人或行动不便及有严重并发症的患者，甚至产生轻生念头。
对于心理问题可以从以下几个方面加以抑制：
1）建立良好的护患关系 实行责任制护理，每个患者都有相应的责任护士，并互留爱心电话，患者有问题随时联系，使患者有安全感；2）积极开展健康宣教 每月进行1次健康讲座，使患者了解病症过程、治疗方法和预后；3）患者家属心理指导 对所有患者及家属都进行心理测试，使辨证施护有所侧重点，对焦躁情绪的家属进行心理辅导，以防负性情绪波及患者；4）指导患者自我心理护理 对新发现和长期透析的肾衰患者给予心理支持，接受疾病，顺从治疗，提高认知能力[4]；5）加强社会支持 组织患者定期召开肾友会，相互交流思想，进行集体沟通；6）进行适当的运动锻炼 根据患者病情，适当进行一些体育锻炼，如气功、太极拳或步行活动；
3 血液透析的基本技术面临的挑战
3.1 透析时机
什么是血液透析开始的最佳时机?仍然是没有解决的问题。目前血液透析时机选择的标准是参照患者肾小球率过滤(GFR)水平，但有关透析时机指南则是基于诸多观察性研究的结论。虽然近年来一些大型观察性临床研究提示早期透析(GFR＞10ml/min)增加患者的死亡风险，但前瞻性研究结果没有给予支持。并且，尿毒症患者是否需要血液透析不仅仅取决于患者的GFR水平，患者尿毒症症状、体液负荷状态以及心血管、骨矿物质代谢异常、水电解质紊乱等并发症的程度，也是决定是否需要血液透析的重要因素[5]。因此，建立多维度、客观评价血液透析时机的标准，是重要的临床课题。
3.2 透析液钙浓度
什么是血液透析患者的适宜透析液钙浓度？目前尚存争议。虽然与生理钙浓度(1.25mmol/L)透析液比较，1.50mmol/L或1.75mmol/L钙浓度透析液更易于缓解患者透析过程中的抽搐和甲状旁腺激素水平的升高；但是由于维持性血液透析患者存在不同程度的代谢性酸中毒和高水平的甲状旁腺激素，导致患者骨骼的钙盐分解强于钙盐利用。因此，增加维持性血液透析患者的钙负荷难免引起血管与软组织钙化，从而增加患者的死亡风险[1]。
4 结束语
经研究表明，维持性血液透析患者常见并发症涉及到感染类并发症、心血管类并发症、抑郁类并发症以及皮肤类并发症等方面，这就要求医务人员重视对并发症进行有效防治，力争从源头上预防各种严重性并发症的出现，从而不断提升患者生存质量及生活质量。
参考文献：
[1] 陈华玲,黄莹,肖龙,等慢性肾衰病人血液透析治疗的心理护理.临床医学工程,2010,17(2):102-103.
[2] 马晶.浅论血液透析急性并发症的临床观察和护理.中国卫生产业,2013,2(4):24-25.
论文作者:黄晓琴
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/11
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