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一、目标模式
八届人大四次会议通过的我国国民经济和社会发展“九五”计划和2010的远景目标，要求“加快养老、失业、医疗保险制度改革，初步形成社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障相结合的多层次社会保障制度”，同时强调要“逐步建立城镇社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度”。
针对我国过去几十年“劳保、公费医疗、合作医疗，三位一体”医疗保障模式所存在的一系列问题，如国家和企事业单位统揽医疗费用，医疗保障制度社会化程度低，城镇和农村、全民所有制和集体所有制适用不同的医疗保障制度，药品浪费严重，国家财政负担日益加重等等。1994年初，国务院同意江苏镇江市和江西九江市率先进行职工医疗制度改革试点。在医疗保障新制度运行正常、社会反映良好的基础上，国务院又决定于1996年年底前在全国21个省、自治区、直辖市进一步扩大试点。为“九五”期间初步形成具有中国特色的新型职工医疗保险制度，走出关键一步。
我国职工医疗保障制度改革的目标是：“适应社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。 ”〔1〕该制度的基本特点是吸取养老保障制度的思想，同样采取了社会统筹与个人帐户相结合的办法。正如《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》（以下称《扩大试点意见》）中所规定的“职工个人缴纳的医疗保险费和用人单位为职工缴纳的医疗保险的一部分（一般不低于50%），以职工本人工资为计算基数划入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用”。“个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。”“用人单位为职工缴纳的医疗保险基金费除划入个人帐户以外的其余部分，进入社会统筹医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5 %的部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例”。“职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。退休人员的医疗费，凡建有个人医疗帐户的，先由个人医疗帐户支付；没有建立个人医疗帐户的或个人医疗帐户用完后，由社会统筹医疗基金支付，但个人要负担一部分；退休人员个人负担比例为在职职工的一半”。“职工供养的直系亲属暂不纳入职工医疗保障制度改革试点范围，按现行办法继续执行”。“发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则”。
二、新医疗保障制度的前提和核心
前提：市场经济体制和提高职工健康水平的要求
我国职工医疗保障制度的改革必须适应我国社会主义市场经济体制的客观要求，这是不言自明的。然而，怎样才算真正适应了市场经济体制的要求？这却是需要认真加以讨论、进而取得共识的。众所周知，市场经济是指以市场机制发挥资源配置基本作用的一种经济体制。也就是说，在市场经济体制中，各种自然资源和经济资源，包括资本、生产要素、劳动力、人才等等主要借助市场机制达到有效配置状态。当然，市场配置资源的同时，并不完全排斥政府通过计划参与配置资源的特殊作用，事实上，一部分特定资源如公共品和社会效益特别显著的有益需要，以及某些带有垄断特性的稀缺资源，都离不开政府的计划配置。这也是由于市场具有不完善性所决定的。
在资源基本由市场配置的情况下，企业作为独立的经济实体必须在市场上展开竞争，过去那种国家统包、企业组织实施，企业负担畸轻畸重的社会保障制度，已无法适应市场经济下企业公平竞争的需要。因而，新的社会保障制度包括职工医疗保障制度实行统筹只能是一种必然选择。
我国职工医疗保障制度的改革还必须满足有利于提高全体职工健康水平的要求。我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。从现实情况看，限于我国经济发展水平较低，我国人均享有的医疗保健支出很少。新的医疗保障制度必须在有限资源条件下，尽可能多地为职工提供医疗保障，并促使全社会医疗保险体系的进一步发展和完善。
核心：医疗保障制度的效率
我国原有的职工医疗保障制度几十年来对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会安定，发挥了重要的历史作用。这是值得肯定和继续坚持的。然而，原有的职工医疗制度由于国家和企业对职工实行了统包统揽，就大大降低了医疗保障制度的效率。如患者和医疗单位都存在吃国家“大锅饭”的问题；患者常常存在“小病大养”、“一人配药、众人服用”，以及不珍惜药物、随意浪费的情况；医疗单位却经常表现为“小病大处方”，“药医不分”等医家过度追求经济效益、忽略救死扶伤的人道主义风尚。
另一方面，随着我国人口增长及其人口老龄化进程，我国医疗保障支出规模迅速扩大。1994年我国保险福利费用开支总额已经达到1958亿元。相当于当年职工工资总额29.4%，〔2〕而1995 年全国职工医疗费用总额超过600亿元。〔3〕虽然，按全国人口平均的医疗费用仅50元左右，并不算很多，但600亿元的医疗费用若仅仅集中在在职职工身上，而广大农村和一部分非就业人口尚没有充分的医疗保障这一事实，就会使我们看到职工医疗费用的严峻性。特别是从动态看，相对于1978年职工医疗费用总额27亿元的增长速度，近20年医疗费用增长速度之快已经给我们提出了严重警告，现收现付制度使得医疗资金没有积累。长此以往，国家和企业都会难以承受。
此外，我国医疗保障制度社会化程度低。国有企业与非国有企业之间、企业与行政事业单位之间、就业者与非就业者之间、劳动者与退休者之间、城镇与农村之间，尚缺乏比例统一的能覆盖全社会的医疗保障制度。这也是新医疗保障制度必须着力和逐步解决的问题。
三、社会统筹与个人帐户相结合
目前，国务院批准的医疗保障改革方案，要求建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的制度。其做法是：在职工患病时，先使用个人帐户上的医疗资金，不足时社会统筹医疗基金予以支付，并要求个人相应承担一定比例。其实质是社会统筹医疗保险基金与强制个人进行医疗保险储蓄的结合，社会统筹部分与个人储蓄部分在统一的医疗保障制度下联动运行。这对每一位职工的身体健康和患病医治提供了有效保障。问题是，对个人来讲，在支付总额具有充分保障的情况下，是通过原有体制下的企业转帐支付，还是现行体制下扣减个人帐户资金、不足支付时再向社会统筹基金报销，这于个人并未产生本质变化。充其量是运行方式的改变，难以真正提高医疗保障制度效率。
所以，提高医疗保障效率，实行社会统筹与个人帐户相结合，应当注意以下几个问题。
其一是个人必须承担一定比例的医药费用，只有将个人的经济利益与个人所享受的保健医疗完全统在一起，实行权利与义务对等，才能调动患者节支积极性，避免各种浪费，减少效率损失。其具体措施有二：第一，“免费”使用个人帐户，有偿使用社会统筹基金，并且个人对社会统筹基金使用时承担的比例不宜过低，考虑到个人帐户为5—6%的情况，个人对社会统筹基金的使用代价可暂定为20%，并逐渐过渡到30%。第二，在有偿使用社会统筹基金的同时，也对个人帐户实行“有偿”使用。虽然，个人帐户本已为个人储蓄，似乎不存在“有偿”问题。其实不然，在社会按统一制度、统一比例强制扣除个人收入一部分进行“储蓄”，建立医疗基金的情况下，个人帐户主要是一种管理方式，而与社会统筹基金并无本质差异。或者说，个人帐户同样具有“统筹”属性。更何况，即便个人帐户没有社会统筹基金性质，而不能在各人之间相互串用。那末，对个人帐户使用的管理，仍然可以制定统一的社会规范，有偿使用或配比支出就是这种社会规范的管理方式之一。为区别于社会统筹基金部分，可考虑将个人帐户有偿使用的比例低于社会统筹基金有偿使用比例，如个人承担10%。必须强调指出，成本分担是提高医疗保障效率的主要机制和有效手段。
其二是应当区分一般疾病和特殊疾病，如传染病、职业病，或特定的医疗保健，如女职工生育保健等，实行不同的政策制度。事实上，传染病具有很强的外部性，因而传染病是否得到医治，甚至是强制性、封闭性医治，将关系到其他健康人的患病概率，从长期利益上影响社会统筹的医疗基金。所以，对传染病患者，既毋需扣除个人帐户，也不必有偿使用社会统筹基金。而是由社会统筹医疗基金统筹安排，一并支付。职业病、女职工妊娠期间和生育保健也应由社会统筹医疗基金统一支付。
其三是可考虑对个人帐户结余资金的处理办法。根据四部委《扩大试点意见》，“职工个人缴纳的医疗保险费和用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分（一般不低于50%），以职工本人工资为计算基数，划入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用”。“个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或挪作他用”。从这一规定看：“本金和利息为职工个人所有”，这在个人帐户储蓄情况下十分清楚，并且在为个人所有的同时，仍然只能专款专用于个人医疗费用。《扩大试点意见》未对结转和继承的确切涵义作出具体说明，根据《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》第三章第十二条规定，“年终结息并入帐户结转下年”，表明结转是年度间的转移，不发生个人权利的变化。第十七条规定，“职工死亡后，其个人医疗帐户结余资金应用于供养直系亲属的医疗费用支出，用完后收回《手册》并办理注销手续；无供养直系亲属的，由参保单位到医疗保险机构办理注销手续，结余的个人医疗帐户资金依法继承”。这会产生相应的几个问题：一是供养亲属若原本按原办法执行的，现不可能改到死亡者的个人帐户上列支；二是帐户不能继承，能继承的只是帐户里的资金；三是若个人帐户需供养亲属的医疗费用，其供养能力值得探讨，1—2%的缴费率在月均收入500元左右的情况下， 个人帐户即便加上企业存入的一部分也非常有限。所以，在相应改革供养亲属医疗保障制度的情况下，可考虑职工死亡时对其帐户中结余资金可由其供养亲属，或选择继承现金，或选择医疗费比例报销之用。作为限制性条款，该帐户应优先由未成年子女或无职业或退休配偶优先继承。
在强调和坚持社会统筹与个人帐户相结合的前提下，需要特别提出的是，医疗保障个人帐户的作用主要在于进一步明确个人在医疗保障体系中的责任和义务。这一帐户完全不同于个人养老金帐户。个人养老金帐户是个人养老基金的专户储存和积累，从支配权限上讲只不过是将个人现期的一部分收入支配权予以延期支配。因而个人养老金帐户是一种“收入帐户”。相比之下，个人医疗帐户却是将一笔个人不确定的支出转作专户储存、专款使用，只能按规定的用途予以开支，其支付既可以是现期的、也可以是延期的。因而，个人医疗帐户是一种“支出帐户”。两者相比，从行为上讲，无论患病情况如何，个人都有可能不太重视其支付的节俭与否。显然，个人帐户耗尽仍有社会统筹基金作为最终支付手段。
四、关于医疗保障体制的讨论
职工医疗保险是对劳动者发生的疾病风险给予治疗、护理和物质帮助的制度。〔4〕作为一种特定支出的保障系统， 职工医疗保障涉及到国家、企业和个人三者共同权益，关系到千家万户、每个职工个人。因而，我国职工医疗保障体制应当由职工自保，企业主保和国家基础扶助三部分组成，形成自保、互保、社保的“三位一体”。
政府：政府在社会医疗保障中居于重要的地位。事实上，原有医疗保障体制下，政府统包统揽了全部职工的医疗保障和一部分职工供养亲属的医疗保障。新制度中，政府仍然要发挥医疗保障的基础作用。这表现在政府要继续为原提供的公费医疗范围的行政事业单位职工，提供医疗保险基金；为原提供的劳保医疗范围的国有企业承担保险缴费的税前扣除；还要在医疗保障基金不足支付时为基金提供定期或不定期的补助，为医学教育、医学研究、药品开发等提供强有力的财政支持。
我国医疗保障体系运作图
企业：企业作为雇主，在使用雇员劳动力的情况下，有责任为职工健康和患病医治提供财力帮助。从我国职工收入尚较低的情况看，企业应为医疗基金提供较大比例的财力。劳动者身体强壮了，免除了生老病死的后顾之忧，就能焕发劳动积极性，创造更高水平的劳动生产力。
个人：个人在身体健康时要以收入的一小部分用于储备，作为防病治病、保持健康水平的后备基金，个人有自我保护的意识和责任。特别是对一部分收入水平相对较高的在职人员，除按社会统一标准缴纳社会医疗保障基金外，还应积极通过商业保险机制，进行补充医疗保险，以便在患病期间得到更大程度的医疗帮助。
商业保险：商业保险作为整个社会医疗保障体系的组成部分，应积极设计新险种，特别是针对不同时期出现的新问题，及时设计新品，满足市场医疗保险需要。
社会保险局：社会保险局受政府委托，主持管理职工医疗和全社会医疗保障，建立制度，设计缴费率，分析国家、企业、个人之间的负担分配比例，管理基金，协调医疗基金运作中各方权利义务关系等等。按江苏省镇江市的试点办法，建立市级职工医疗保险管理委员会，管理委员会下设办公室负责日常行政管理工作。其主要职责是：编制医疗保险的发展规划；起草医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；会同有关部门制定医疗保险基金的财务、会计、审计和统计制度；监督、检查医疗保险政策、制度的执行情况；会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗技术服务质量；协调仲裁医疗保险中的有关争议。《扩大试点意见》也明确规定“职工医疗保险基金原则上以地级市为统筹单位。”
应当强调，实行职工医疗保险基金统筹之后，应以属地为原则，企业不分属性一律按当地统一办法规划、管理。
职工供养的直系亲属虽暂不纳入职工医疗保障制度改革试点范围，仍按现行办法继续执行。但对有条件地区可考虑试行对职工供养的未成年子女和无职业配偶，实行由职工缴费、供养亲属在职工个人帐户开支、部分列支社会统筹基金的办法。其步伐不宜太快。同时，应得到政府财力的相应支持。
五、实行药、医分离的医疗管理体制
在市场经济中，职工医疗保障制度的改革必然与外部产生各种联系，它一方面是对企业制度完善的配套，另一方面它又需要外部条件如医疗体制改革的配合。从世界各国医疗制度和其他福利制度发展的过程看，福利水平提供不当很有可能造成经济低效率的后果，出现“自愿失业”、“小病大养”等一系列“福利病”。也有一些专家认为，政府在建立医疗保障制度的同时，也“带来了更多的问题而没有解决问题。他们感到现行的体系导致了医疗服务的过度需求和过度使用，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本。”也有人认为，对医院开支的补偿“决定了人们几乎没有动机追求效率。”〔5〕
从我国医疗实践看，医疗费用支出增长快的原因，既有社会医疗保障制度的因素，即所谓的“穷人富贵病”——经济不甚发达的发展中国家提供了较为完备的职工医疗保障制度，也有医疗体制存在的问题。所以，在进一步扩大职工医疗保障试点范围，进一步改革和完善我国职工医疗保障制度的同时，不能不相应改革现有的医疗体制。从当前医疗费用急剧上升的一些直接原因看，生活用品进入医院、乱用药品、延长住院天数、增加复诊次数、竞相购入大型医疗设备、药品进货渠道失控等，〔6〕在很大程度上都是由于药医合一的医疗体制所造成的。 患者虽然也存在“无病呻吟”，“一人开药，多人服用”的情况，但在患病治疗的医患双方，医方显然居于主导地位，“医药的需方和供方存在着严重的信息不对称，需方的需求几乎完全由供方决定，无法根据自身的需要选择医、药。”〔7〕实践中，一些医疗单位凭借自身药厂的优势， 推荐本单位药品，实行价格垄断，“医风”确实存在“道德危机”。“小病大处方”常常不是病家初衷。“如果一个居民知道他在医院多住一天，保险公司会替他付80%的成本，他就会决定在医院多住一天，尽管这的确没有必要。他也不会关心医院每房间每天是收300美元还是200美元，因为他知道多收100美元实际上只花费他20美元。 医生也会毫无犹豫地给病人开昂贵的药，尽管这种药对身体康复所起作用极小。”〔8 〕
实行药、医分离，消除大处方的经济利益，能够从医疗体制上提高医疗效率，重塑医德医风，摆正事业规律与经济规律的关系，使救死扶伤的人道主义风尚得到进一步发扬和光大。
在实行药、医分离的同时，也要改革医院财政管理体制，明确医院的事业单位属性，加大国家财政投资力度，割断医务人员与医疗收入之间的联系。重点考核医院就诊人数，病床周转次数，医疗事故下降率，治愈率，以及医德医风等等。切实消除“医疗产业”概念，相应建立医药产业。只有真正理顺药、医管理体制，造就一支技术过硬、医德高尚的医务人员队伍，我国的医疗事业和医疗保障事业，才能真正适应社会主义市场经济体制和保障人民健康水平的需要，才能真正创造医疗效率。
注释：
〔1〕国家体改委、财政部、劳动部、 卫生部：《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。
〔2〕《中国统计年鉴1995》，中国统计出版社1996年版。
〔3 〕郭志海等：《来自医院的调查——医疗费超支的主要原因与对策》，《中国社会保险》1997年第4期。
〔4〕葛寿昌：《建立多层次大统小放的医疗保障制度》， 《中国社会保险》1997年第3期。
〔5〕约瑟夫·斯蒂格里兹：《政府经济学》，春秋出版社， 1988年9月第1版。
〔6〕郭志海等：《医疗费超支的主要原因及对策》， 《中国社会保险》1997年第4期。
〔7〕董曙辉：《医疗不可缺少的配套措施》， 《中国社会保险》1997年第1期。
〔8〕约瑟夫·斯蒂格里兹：《政府经济学》，春秋出版社， 1988年9月第1版。
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