（天津市海河医院 300350）
【摘 要】目的：探讨支气管内膜结核的气管镜下治疗。方法：100例支气管结核病例, 根据狭窄的病变性质、部位和程度采取支气管镜下介入治疗方法, 对治疗后疗效评价、肺功能改善进行分析。结果：100例患者中显效52 例，有效41 例，无效7例，总有效率93% ( 93 /100) 。75例伴有气道狭窄病人治疗前后行肺功能数值对比，部分病人肺功能改善明显。结论：镜下注药、低温冷冻及高压球囊扩张术治疗支气管内膜结核的疗效确切，三种治疗方法均值得推广应用。
支气管结核常并发于肺结核，发生在气管支气管黏膜下层的结核病变，临床上并不少见。文献报道大约4.1%～38.8%的肺结核患者有支气管受累[1-2]，女性发病是男性的2～3 倍，中青年发病多见，经正规抗结核治疗后部分患者可出现支气管瘢痕狭窄、肺叶不张，甚至需要手术治疗[3]。气管镜介入治疗技术的发展和应用已成为减少并发症、改善预后的主要手段之一。本文就我院自2012年以来确诊的100例支气管结核患者给予全身抗痨治疗的同时联合支气管镜介入多方法治疗手段的临床效果予以总结如下。
【中图分类号】R523 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0241-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2015年1月在我院门诊及住院的肺结核患者经气管镜检查确诊的合并支气管结核患者100例。临床表现有明显的全身结核中毒症状伴刺激性咳嗽，胸闷，活动后气急等。其中男性38例，女性62 例，年龄14～65 岁，平均年龄32.7 岁。全部病例气管镜检查术前均经胸部X 线和（或）胸部CT检查，主要影像表现为双肺或一侧肺叶斑片状、云絮状、索条状、结节状阴影。伴有不同程度气管支气管狭窄或肺不张。
1.2 设备仪器
采用国产“库兰”500 型冷冻治疗仪及专用冷冻刀头，BF-260 型系列电子支气管镜( 日本Olympus公司) ，美国Bosten Scientfie 公司球囊和高压枪泵。
1.3 治疗方法
所有患者均给予2HRZE/10HRE全身抗痨治疗方案。每例病人术前常规检查血常规、凝血系列、心电图和急症四项,血气分析，签订知情同意书。并在气管镜下病灶内注入异烟肼+利福平+丁胺卡那凝胶，根据病人常规支气管镜检查结果(支气管结核类型及有无狭窄、狭窄的病因、部位和程度) , 结合病人的症状( 是否存在梗阻, 或有无合并呼吸衰竭等) , 决定支气管镜的介入治疗的其他措施（包括氩气刀治疗、气管支气管球囊扩张术、气道支架置入术）。治疗前后对比气管镜下支气管变化，胸部CT变化，痰菌变化，对气道梗阻病人, 记录治疗前后的肺功能数据[最大肺活量( VCmax) ; 用力肺活量( FVC) ; 第一秒量( FEV1) 及其相应占预计值的百分比( %pred)] 。
1.4 统计学分析
采用SPSS 10.0 软件进行χ2（或校正）检验，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 疗效判定
根据患者治疗后的症状缓解情况，胸部影像学变化，支气管镜病灶大小及气道通畅改善情况作为疗效判断依据。参照文献［4］制定以下标准: 显效: 咳嗽、气短等临床症状消失，镜下病变完全吸收或吸收≥2 /3，黏膜光滑，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或肺不张消失，肺部病变吸收≥1 /2; 有效: 咳嗽、气短等临床症状有所改善，镜下病变吸收好转但≤2 /3，管腔狭窄较前减轻但≤2 /3，但尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收但≤1 /2; 无效: 咳嗽、气短等症状无改善，镜下支气管病变无改善，管腔仍狭窄，影像学检查肺部病变无吸收好转。
2.2 结果数据
炎症浸润型14例，经反复镜下注入异烟肼+利福平+丁胺卡那凝胶，其中显效率100%(14/14) ，总有效率达100%(14/14)。
溃疡及干酪样坏死性15例，给予反复气道内注药，伴气道狭窄者在低温冷冻治疗清除坏死物后气道狭窄明显减轻，其中显效率51.85%( 9 /15) ，有效率40．74%( 5 /15) ，无效7．41%( 1/15) ，总有效率达92．59%( 14 /14) 。
肉芽增殖型共8例，给予反复气道内注药治疗，并反复行气管镜下低温冷冻术，伴明显气道狭窄者在低温冷冻治疗后行高压球囊扩张术，其中显效率60.32%(4/8),有效率30.16%(3/8),无效9.52%(1/8),总有效率达90.48%( 7/8) 。
瘢痕狭窄型8例，均反复行高压球囊扩张术，瘢痕狭窄处有肉芽组织增生及膜状物覆盖支气管开口的，先反复行低温冷冻治疗将开口扩开，再行高压球囊扩张术，其中显效率58.33% (5/8),有效率36.11%(2/8),无效5.56%(2/8),总有效率达94.44%(2/8) 。
管壁软化型5例，给予气管镜下支架置入术，成功3例，术后患者呼吸困难症状明显好转，其中2例患者管壁软化伴肉芽组织增生明显，支架置入失败，一例患者呼吸困难症状明显，不能耐受手术过程。
混合型52例（均具有气道梗阻伴干酪样坏死，部分可见肉芽组织增生瘢痕狭窄），给予反复气管镜下注药治疗，伴有肉芽组织增生者给予低温冷冻后高压球囊扩张术治疗，瘢痕狭窄者若狭窄程度较重，给予氩气刀切开瘢痕组织后球囊扩张治疗，其中显效率（20/52）,有效率（28/52），无效率（4/52），总有效率（48/52）。
100例患者中显效52 例，有效41 例，无效7例，总有效率93% ( 93 /100) 。治疗后有1例出现胸痛、气短、呼吸困难加重，终止治疗后症状好转，无严重并发症出现。
75 例病人记录了治疗前后的肺功能数值, 治疗前后的数据差异有显著性, 见表1
3 讨论
支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，往往与肺结核伴发[5]。结核分支杆菌感染到支气管内膜组织后，内膜组织的破坏及纤维增生，同时因局部炎症分泌物、坏死物增多，且病变部位存在血管扭曲和变细等原因，局部血运差，病变组织缺氧，呈酸性，药物难以渗透到病变部位，所以单纯口服抗结核药物治疗效果不理想，最终瘢痕愈合出现支气管狭窄、肺不张等并发症。
气管内注药对各型支气管结核均有疗效，特别是对炎症浸润型疗效明显。国内外的研究结果均显示，通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴、促进病灶吸收，部分研究结果还显示，气道内给药可以减少气道狭窄的发生[6-12]。低温冷冻治疗对于肉芽增殖型及溃疡坏死型支气管结核疗效显著，可明显抑制肉芽组织增生及溃疡坏死物反复生成，促进溃疡愈合，能够有效防止继发气道狭窄发生。球囊扩张术对于瘢痕狭窄型支气管结核疗效显著，能够有效扩开狭窄的支气管开口，缓解肺不张及因气道狭窄导致的各种临床症状［13］，肉芽增殖型伴明显气道狭窄时可在反复低温冷冻治疗后，组织增生明显停止后再行球囊扩张术以改善气道狭窄状况。
经过全身的抗结核治疗联合选择合理的介入方法, 许多支气管结核得到治愈，合并气道狭窄病人治疗后呼吸困难得到缓解，本组75例病人经过治疗解除气道梗阻, 部分病人肺功能改善明显。
对于支气管结核病人，在全身抗结核治疗的前提下，经支气管镜介入治疗支气管结核，在解除支气管阻塞、加速病灶吸收及组织再生和修复方面疗效确切，肺不张复张率及支气管镜下改善率均较高，早期介入治疗可明显减少支气管瘢痕狭窄形成、改善肺叶不张，在高频电治疗时应注意引起血管损伤和大出血的可能。根据气道狭窄和肉芽增生的程度, 如何更合理选择球囊扩张、高频电治疗和支架置入等介入技术, 或组合三种技术值得进一步的临床研究。
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论文作者:张学丽
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：支气管论文; 结核论文; 狭窄论文; 气道论文; 气管论文; 肉芽论文; 瘢痕论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;