医改中的准入与分层问题，本文主要内容关键词为：医改论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、医改思路的观察
医疗卫生行业具有比其它很多部门更为复杂的经济属性，因而需要通过观察分析使得其中涉及的基本因素和变量变得简化和清晰，然后才可能找到比较正确的解决办法。
第一，应该将愿望与事实分开，将医疗现状如何与如何评价、怎么办等问题分开。如果将这两方面混同会使问题变得更加复杂。对一些基本事实应给以足够关注。例如，我国医疗卫生开支占GDP将近6%，在全球范围内算低还是高？好像并不算低。电信这么大的行业占GDP也不到4%。在人均产值1000美金的条件下，占GDP比重是较大的，这说明我们投入的资源不少。另一个事实是，国家对公立医院实际上没什么投资。全国医疗机构平均的政府投入不到5%。叫做“公立、国有医院”，却无国家投资，这些医院实际上是从市场上赚钱发展的。而市场上的钱又是怎么来的？中国的卫生总费用中个人支付了将近60%。国家强制性的保险机制只包括了1.5亿人，在整个医疗费用中只是较少一部分。改革的建议、方案都应建立在这些基本的事实基础上。
第二，向国际经验学习，要把中国的今天与发达国家的今天分开。中国在开放中很注意学习国际经验、国际惯例，这固然是重要的，但也有可能因此导致问题的复杂化。我们会挑选在发达国家中我们认为最理想的模式进行参照，这样会带来大量问题。中国有自身的特色，国际经验不是不要学，而是看怎么学。例如，我们感兴趣的应该是美国在人均产值1000美金的时候医疗是怎样的状况，私人、社保、政府各支付多少。因为发达国家也是从发展中国家发展起来的。对我们来说，应学习的是别人如何从低变到高的过程。当然，很多的情况是无法进行比较的。比如香港人均GDP 2万多美金，其财政补贴力度是我们无法比拟的。我们要比较的还有同等水平发展中国家的经验，看他们在医疗费用、医疗结构上是怎样的。这对于分解、简化问题是有帮助的。
第三，医疗领域中牵涉到政府、市场、医生、患者、个人等多方面的利益主体。中国的特点在于国家很大，政府本身就是个很复杂的系统。有些学者的思路是，讲到政府需要解决什么问题，就认为应该立法。但如果立了法还不行怎么办？总需要找到一个实际机制来推动这个复杂问题的解决。根据中国改革的经验，地方之间的竞争是个非常现实的情况，是解决医疗市场问题，让中国医疗水平不断提高的机制。现在医疗资源消耗很大，但产出、服务质量都未能让人满意，不能满足人民群众的需求。解决问题的过程中要注意城市之间、不同地区之间的差异以及互相推动。例如，在环境卫生领域，近几年发生了明显变化。地方政府之间为了改善环境。招商引资、扩大城市吸引力，有很大的动力去互相学习、互相竞争。我认为在医疗领域上同样要注意地方政府间的竞争，但不是指中央或中央政府中的几个部门的竞争。一件事情如果同时由几个部门管，通常都管不好。像城市建设，之所以办得好，原因之一是其主管部门只有一个建设部；再者，地方政府之间有互动，推动就会比较快。
二、低价管制的社会成本
医疗卫生体制改革中，价格政策确实是个很大的问题。目前价格基本是管死的，而且看来现行价格管制已经很不合理、很扭曲了。国家计委审定的、国家行政明码标示的医疗价格很低。在我看来，只要看哪个地方排队，就是这个地方的价格偏低。当然有一些临时性的排队，比如五一、春运。但经过7年的通货紧缩，只有三甲医院还在“持续排队”，竟然还有替人排队倒票的，这个现象说明价格偏低很厉害。从管制的社会成本角度观察，低价政策存在多方面弊端和问题。
首先，价格管制并不能改变供求规律作用，因而难以实现低价管制政策背后的设计目标。价格低，需求自然就大，因此明面的价格低，那么就暗地里来。我个人认为，不应该去反对红包，因为红包是老百姓的需要，他们着急的是没有地方去送这个红包。对于这个需求很多人未加以注意。因为看病价格低，大家排队也怕找不到好医生，红包就是那个被歪曲了的价格的表达方式。用行政手段去反，“抓红包”，抓没了这个包还会从别的地方冒出来。所以，价格不是由于你有意图就能达到你想要的效果，效果是会转移的。现在价格低，价格的歪曲相对就大，用平常理发的价格和明码标价的开刀价格相比就可知。
医院的钱来自于“灰色收入”，从药品、器械上来，还允许医生完成本职工作外“走穴”，到市场上去拿钱。所以这里管死了，就从那里冒出来。而从那里冒出来的代价是什么？是整个医生队伍的人格都搞得很猥琐，不能大大方方地拿钱，最后连好的医生也讲不清楚。例如开药时病人会说，为什么会开这个药？是不是有回扣？这样对医生的信任下降会在将来产生很恶劣的影响。连带的效果是社会还要支付一个代价：社会上有很多人变成了医疗专家。大家都有很多医疗知识，报纸、电台、广播都在讲医疗知识，真正是耗费社会资源。所以，一个低价格要带着很多其它东西投进去。
其次，用低价管制目标本身存在问题。从政乐角度讲，进行低价管制是因为穷人看不起病。比如在上海，有人在医院门口连夜排队。为什么？因为拄号费低，结果是凭时间来竞争。既然价格不能竞争就凭时间来竞争，时间成本低的人就可以用更多的时间去排队，就先得到服务。问题在于，只要走市场经济道路，收入总会有差距，所以今天的医疗市场不能光按一个市场来考虑。如果光想低收入人群看不起病，由此来解决问题，那么出路就只能是财政加大投资，财政替穷人来付这个钱。如果政府付不起，又把价格压到穷人看得起病的水平，那么医疗市场就会出现很大问题。我认为现在讨论医疗改革要兼顾两个问题：低收入人群看不起病是一个重要问题；还有一个问题是一部分人需要看病、也出得起钱，但抑制了那一块的消费，而这块医疗消费被抑制的人群也是中国很重要的生产力要素。这里指的不是大款和有权力的人，这些人群没有看病难的问题。现在有相当一部分知识分子群、中产阶级、白领，在医疗服务需求上是被抑制的。道理在哪里？就是价格定得偏低后，大家比时间、比排队，由于他们的时间成本贵，他们就会输。
再次是如何看待医疗卫生行业的营利与非营利问题。现在一讨论价格，往往就想到营利、非营利，其中有误导因素。营利、非营利是从西方引入的词。非营利的理念是：很多对社会有益的、具有公益性的事情，不一定非要由政府去做，而是民间也可以做。政府的做法是抽税获得资源然后去做；既然可以由民间用非营利方式做，政府就不应当抽税。这个制度出现后派生的一个激励作用，就是很多商业活动转到非营利性领域去。这个词要不要从西方引进来？可能还是要。但是西方的非营利性机构里面也有很多漏洞，美国国会举行了多次听证，包括讨论大学、研究机构这类非营利机构运行的问题。非营利性机构不是说内部不分钱，只不过是投资没有回报，但可以把成本打到很高，高到可以大把发钱。所以非营利性机构在中国现在财政税收条件下要达到怎样的比例，是要很好想清楚的问题。
我个人觉得在医疗卫生行业中也可以发展营利性机构，但应该把税负适当降下来，因为这些营利性机构在紧急条件下仍要承担公共服务职能，比如防治SARS，所以对这类机构确定税负要考虑有所区别。设定一个妥当的税，然后就可以交给营利性的机构去处理。现在硬性地规定非营利不交税、营利交税，下面改制和投资活动就会化妆，宁愿注册为非营利。那么利润怎么来？有些做法就是收取管理费，而管理费实际就是利润，只是换个说法。这种技巧很多，只要市场上通过管理、服务能赚到钱，那么怎么规定不许它赢利也没有用，反而只是增加社会的管制成本。还不如痛痛快快把价格放宽、把准入相对地放宽。
三、行业准入的分层
无论如何界定营利、非营利，界定医疗究竟应该干什么，市场化的程度实际上在加快。比如外部资源愿意投到这个市场。当然也存在问题，比如投资后如何拿回报？但仍有很多资本在不断涌入，而且数量每年都在增长。如何来理解这个现象？首先应当是看好是这个行业上升趋势。医疗卫生行业的收入弹性很高，随着收入的上升，人们对医疗服务的需求也会增加。其次，看好的是这个行业一定会变。不会一直维持过去的体制，也不会维持现在这种中间状态。最后，因为这个领域改革很艰难，所以这个领域一旦改出来，其潜力会很大。这是市场上的人看问题的角度。
由于医疗市场的独特性，所以医疗改革会比其他战线的改革慢并且晚。但恰恰由于这个特点，这个领域中积聚了大量的资源，包括新的设备、建国以来培养的大量的医生护士等宝贵的人力资源，也包括市场上的需求。这些都预示着投资的回报潜力很大。
关键问题是，政府在这种现实情况面前还有没有改善的余地。现在卫生部已经说要鼓励更多的资源进入医疗卫生行业，因为政府本身没有很多的资源投入医疗，而医疗又是社会和百姓的需要。政府不给钱就要放宽政策。政府应扩大投资，而且确实投资也在上升，但政府应该干的事情永远比它能够干的事情多，这是永远的矛盾。用哪个模式去改，应该由实践去检查。区域性的医疗集团也好，托管管理也好，医院自主去找外资来改也好，都在试，都是好的研究对象。
现在明确了“鼓励”的态度，但光有卫生部的鼓励是不够的，还需要其他部门的配合，比如要在价格管制方面进行改革。而就大家比较集中建议的放松行业准入问题，可以考虑不同层面有所区别的改革思路。
第一是农村市场上的行医执照准入要降低，价格管制要松动。低收入人口的医疗服务当然有重要性，要适当解决，解决办法在于要承认一个有差别的市场。现在中低收入人口的医疗问题，根据我自己的研究，在于医疗市场的准入门槛偏高。例如在很多县城、镇，看到很多贴在电线杆上的小广告，相当一批是医疗服务的广告。很多是巫医神汉、黑医的广告，他们打广告是因为有人看广告去买那个服务。当然出了很多医疗事故，我们要去打击，但对这个现象我们要从根上加以思考。我的看法是，我们对这个低端市场的合法准入门槛定得偏高。
中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化，上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是毛主席提出的“赤脚医生”，一个知青经过两三个礼拜的训练后就可以去扎针治病了。当时毛主席说，过去农村农民没办法看病，就会去求神拜佛、拿土地庙里的香灰，吃了就镇静了，也管一点用，很多病是需要镇静的。赤脚医生总比这些要好。毛主席降低了农村医疗服务的门槛，显著改善了中国低收入人口的医疗服务。赤脚医生是有问题的，但有总比没有好。针对中国这么大的国家、这么多的农村人口，农村行医最起码的合法条件要适度调低。要不调低，农民得不到起码的医疗服务，就会有两个结果：一个是很多病得不到基本治疗，身体状况非常差；另一种结果就是得了大病，倾家荡产坐火车到北京、上海来看病。
历史传统有很多私人医生、中医，虽然不是正规训练，但还是管用。一个受过初级训练的人可以做很多医疗服务工作，这种门槛太高没有好处，结果是逆向淘汰。规规矩矩的人都不敢去做，胆大的会去做，非法的去赚钱，导致大量社会问题。政府一看又会去打击。打击固然很重要，但另一条路要放开。中国有8亿农村人口，怎么样才可以有执照在农村合法行医，这个问题应该让医学专家讨论和确定，并有清清楚楚的规定。分层的问题要解决，并且应当与价格体制改革联系考虑。基本原则应当是价格与医疗服务质量对应，也要有很大差别和弹性。价格合适后，很多资源都会被利用起来。因此，解决农村医疗服务的关键，一个是降低准入门槛，一个是放松价格管制。
第二个准入是高端医疗市场的准入。为什么不准有全资的外资医院呢？为什么医院一定要合资呢？实际上，合资会有麻烦。医院服务的复合程度很高，其中涉及到理念、道德的标准，很多问题不容易讲清楚，因此合作的谈判很麻烦。现在很多外资公司都可以独资在中国经营，为什么医疗领域不可以？我们不应该单单从政治层面讨论这个问题。中国近代有很多教会医院非常优秀，我们有很多优秀的医务人员就是从这些外资医院中培养出来的，中国人的很多性命也是这些医院救下来的。今天我们主权这么强大，为什么不敢放这一块？我们只是到国外去看别人的经验是不够的，要让国外好的医院到中国来做，看他们怎么搞内部管理、怎么聘用人员等等。中国各行业的进步都离不开改革开放，因此在医疗高端服务层面应该研究全资的外资医院问题，包括香港、台湾的医院，只要他们愿意把资源放进来，就可以考虑让它们进来。这个准入要打开。
第三个准入是涉及到中等和中等以上收入人群医疗服务供给，这些服务对象是现今中国非常重要的生产力。不能一讲中国医疗卫生问题就只讲低收入人群，中等以上收入人群也很重要，他们是国家发展的主干部分。知识分子的平均寿命据调查是下降的，压力大是一个原因，还有一个原因在于医疗服务的不及时、不方便。因此，私人诊所、为中高层这些繁忙的人服务的医疗机构应该鼓励出现。现在很多高级白领愿意去上海，其中一个原因就是上海相比而言可以方便地获得优质的医疗服务。
有个相关问题需要研究：医疗服务具有很强的经验性，医生越老越值钱，但现在却像党政干部一样，一到年龄界限就统统退休。这是巨大的资源浪费！这些人为什么不能开私人诊所？为什么开到CBD去？香港的商业区中有很多诊所，因为那里的消费者时间成本很贵，需要包括医疗机构提供近便的服务。现在国内已经有一些私人诊所，比如牙医开在商业区，但很多还没有。原因主要有两点：一是签订合同很麻烦，私人诊所与医疗机构要签合同，因为私人诊所后面要有支持系统，一旦遇到需要开刀的患者就不能在诊所进行，要去大医院。所以要发展大医院与私人诊所、个体医生之间的合约联系，然后来共同承担责任和分享利益。
另一个是税收政策有欠缺。医疗机构有经营性、非经营性之分。应尽快调整税收政策，降低税收门槛，然后普遍地让它们去营利，变成营利性资源。不是说为了质量、为了安全一定要非营利才好。生活中吃饭很重要，但吃饭让很多人营利。天下真正可靠的服务，就是让人挣钱的服务。不在于营利、非营利，而在于对于营利、非营利的限制条件，特别是相应法律、法规、章程等制度条件。
总之，现在要针对性地解决几个问题：低端市场，要用到改革前“亦剧医生”的经验，降低行医门槛，同时价格要浮动，使得价格能够体现服务的质量；高端市场上，中等收入以上很忙的一群人，他们现在被压抑的医疗需求需要得到释放，这就要放开这块市场的价格和准入，同时调整税收政策。政府的管制应该由一个部门来做，才能推动医疗市场的发展。