栾斌 张丽敏 徐博异
郑州大学第三附属医院儿科 河南郑州 450052
【摘 要】目的 研究不同危重程度的重症肺炎婴幼儿治疗后潮气呼吸肺功能改变有无差异。方法 采用德国耶格公司生产的Master Screen IOS肺功能仪对65例重症肺炎婴幼儿临床治愈出院时行潮气呼吸肺功能检查，同期检测50例轻症肺炎婴幼儿临床治愈出院前的肺功能作为对照组。根据小儿危重病例评分将重症肺炎婴幼儿分为非危重组（19例）、危重组（33）和极危重组（13例），比较重症肺炎各组及轻症肺炎组潮气呼吸肺功能主要参数有无差异。统计方法采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni方法。结果 重症肺炎各组与轻症肺炎组比较，呼吸频率、每千克体重潮气量，差异无统计学意义（P＞0.05）；重症肺炎各组与轻症肺炎组相比，达峰时间比、达峰容积比差异有统计学意义（F=67.91，P＜0.01；F=68.16，P＜0.01）。重症肺炎极危重组与危重组、非危重组、轻症肺炎组比较，达峰时间比、达峰容积比下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重症肺炎危重组与非危重组、轻症肺炎组比较，达峰时间比、达峰容积比下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重症肺炎非危重组与轻症肺炎组比较，达峰时间比、达峰容积比下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 重症肺炎婴幼儿临床治愈后，肺功能并未恢复正常，仍存在小气道阻塞性病变；重症肺炎婴幼儿病情越重，小气道阻塞的程度也越重。
【关键词】重症肺炎；婴幼儿；肺功能
【Abstract】Objective To investigate tidal breathing lung function changes of severe pneumonia infants with varying degrees after treatment.Methods Tidal breathing lung function of 65 cases of severe pneumonia infants and 50 cases of mild pneumonia infants after treatments were measured by German Jaeger produced Master Screen IOS lung function instrument.All these infants were clinical rehabilitation.Severe pneumonia infants were divided into non-severe group，severe group and critically severe group based on Pediatric Critical Illness Score（PCIS）.The differences of tidal breathing lung function parameters were analyzed by One-way ANOVA and Bonferroni test.Results Differences of Respiratory rate and Tidal volume per kilogram among all of the groups of severe pneumonia and mild pneumonia group were not statistically significant（P＞0.05）；While TPTEF/TE、VPTEF/VE were statistically significant（F=67.91，P＜0.01；F=68.16，P＜0.01）.TPTEF/TE and VPTEF/VE of critically severe pneumonia group were lower than other groups；TPTEF/TE and VPTEF/VE of severe pneumonia group were lower than non-severe group and mild pneumonia group；TPTEF/TE and VPTEF/VE of non-severe pneumonia group were lower than mild pneumonia group；All these differences are statistically significant（P＞0.05）.Conclusions For severe pneumonia infants，after clinical rehabilitation，lung function was still impaired；Small airways were obstructive as well.The more severe they are，the more heavily small airways were obstructive.
肺炎是儿科常见病，重症肺炎多发于婴幼儿，是儿科主要死亡原因之一。肺功能测定是判断呼吸系统疾病病情、评估疗效、判断预后的较客观指标[1]-[2]。潮气呼吸肺功能检查因无需患儿配合，简便易行在临床中广泛应用。大量研究表明[3]-[8]，肺炎治疗后与急性期比较，肺功能明显改善，但与正常婴幼儿比较，有些指标仍未恢复至正常；婴幼儿时期呼吸道感染尤其是重症感染与儿童时期喘息及成年后慢性肺部疾病有一定相关性[9]-[11]。本文旨在研究重症肺炎婴幼儿临床治愈后是否仍存在肺功能损害，不同危重程度重症肺炎婴幼儿临床治愈后肺功能损害的程度有无差异。
研究对象与方法
1.1 研究对象 2013年11月至2015年06月郑州大学第三附属医院儿童重症监护病房收治的婴幼儿重症肺炎65例，年龄1-35个月，中位数4月龄，男36例，女29例，住院时间14-52天，符合2013年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013版）》中婴幼儿重症肺炎的诊断标准[12]。本院呼吸病区同期收治的婴幼儿轻症肺炎50例，年龄2-35个月，中位数6月龄，男28例，女22例，住院时间7-14天，诊断标准同前。所有患儿均排除有早产、先天性心脏病、胸廓畸形、气道发育异常等可能影响肺功能的疾病。
1.2方法 重症肺炎及轻症肺炎婴幼儿根据入院24小时内的资料参照中华医学会儿科急救学组拟定的小儿危重病例评分法（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）计算PCIS评分。重症肺炎组婴幼儿PCIS评分均≤90分，且原发病为重症肺炎；重症肺炎婴幼儿PCIS＞80分为非危重组，71-80分为危重组，≤70分为极危重组。轻症肺炎组婴幼儿危重病例评分均＞90分。重症肺炎与轻症肺炎患儿临床治愈出院前行肺功能检查。所有患儿肺功能检查获得家长知情同意。重症肺炎各组及轻症肺炎组，性别、年龄、体质量、身高均具有可比性。
1.2.1 肺功能检查方法 采用德国耶格公司生产的Master Screen IOS肺功能仪进行测定。开机后首先进行容积、外界环境、温度、大气压的校正，以达到BTPS状态，即正常体温37℃，标准大气压、饱和水蒸气状态，同时用100ml定标筒进行容积校正。操作在进食后1-2h进行，清除鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅，无明显腹胀，用10%水合氯醛0.5-0.8ml/kg口服或灌肠安静睡眠状态下进行。操作时取仰卧位，面罩罩在口鼻上无漏气。气体流速仪感受呼吸过程中压力流速变化，计算机将输入的信号进行处理，以流速为纵轴，容量为横轴，得出流速容量曲线，以及主要参数值。
1.2.2 肺功能主要测定参数：包括呼吸频率（Respiratory rate，RR）、每千克体重潮气量（Tidal volume per kilogram，VT/kg）、达峰时间比（Ratio of the time to reach peak tidal expiratory flow to total expiratory time，TPTEF/TE）、达峰容积比（Ratio of the volume to reach peak tidal expiratory flow to total expiratory volume，VPTEF/VE）。
1.2.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件，上述肺功能主要参数均符合正态分布，数据以±表示，统计方法采用t检验，两两比较采用Bonferroni方法。以P＜0.05作为检验水准。
结果
2.1 一般情况
达峰时间比（TPTEF/TE）是反应小气道阻塞的一个最主要指标，正常参考值为28%-55%；轻度损害为23%-27%；中度损害为15%-22%；重度损害为＜15%。轻症肺炎组出院时19例肺功能正常，24例轻度异常，7例中度异常，0例重度异常。重症肺炎组出院时3例肺功能正常，17例轻度异常，35例中度异常，10例重度异常。重症肺炎组婴幼儿住院期间16例接受有创机械通气，21例接受无创机械通气，其余病例为头罩吸氧和鼻导管吸氧；轻症肺炎组患儿均无吸氧。
2.2临床治愈出院前重症肺炎极危重组、危重组、非危重组与轻症肺炎组肺功能主要参数比较
临床治愈出院前重症肺炎各组与轻症肺炎组RR、VT/kg差异无统计学意义（P＞0.05）。重症肺炎各组与轻症肺炎组相比，达峰时间比、达峰容积比差异有统计学意义（F=67.91，P＜0.01；F=68.16，P＜0.01）；重症肺炎极危重组与危重组、非危重组、轻症肺炎组比较，TPTEF/TE、VPTEF/VE降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重症肺炎危重组与非危重组、轻症肺炎组比较，TPTEF/TE、VPTEF/VE降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重症肺炎非危重组与轻症肺炎组比较，TPTEF/TE、VPTEF/VE降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见下表）。
a表示与极危重组比较P＜0.05，b表示与危重组比较P＜0.05，c表示与非危重组比较P＜0.05，d表示与轻症组比较P＜0.05
3.讨论
本研究表明重症肺炎临床治愈出院时RR、VT/kg较轻症肺炎组治疗后RR、VT/kg差异无统计学意义。既往研究表明[3]-[6]，婴幼儿肺炎治疗前RR、VT/kg大于治疗后，差异有统计学意义；治疗后RR、VT/kg逐渐恢复，与正常健康对照组比较差异无统计学意义。RR、VT/kg为反应肺通气功能的主要指标。肺炎急性期时由于肺内通气/血流比例失调和气体弥散障碍，导致低氧血症及高碳酸血症，通过中枢化学感受器或外周化学感受器兴奋呼吸中枢，机体代偿性增加呼吸频率，以维持每分钟通气量满足机体氧耗；RR增快，吸气时间、呼气时间缩短，且吸气时间缩短更明显，潮气量随之降低。重症肺炎治疗后，低氧血症及高碳酸血症被纠正，RR、VT/kg与轻症肺炎组比较差异无统计学意义。舒俊华、林敏等[7]-[8]研究发现的重症肺炎治疗后RR、VT/kg与正常健康组比较差异无统计学意义，与本研究相一致；本研究重症肺炎与轻症肺炎婴幼儿年龄偏小，这与年龄越小肺的代偿能力越差、各系统发育越不成熟，越容易发生呼吸道感染，容易发生呼吸衰竭、消化系统及中枢神经系统等并发症而发展成重症肺炎相符。
潮气呼吸肺功能中TPTEF/TE、VPTEF/VE是反应小气道阻塞的重要指标，可以用来评估小气道阻塞的严重程度，而且两者的相关性达到90%以上[1]。既往研究发现[3]-[8]，婴幼儿肺炎治疗后TPTEF/TE、VPTEF/VE较正常健康组仍降低，差异有统计学意义。本研究发现，婴幼儿重症肺炎各组治疗后较轻症肺炎组治疗后TPTEF/TE、VPTEF/VE小，说明小气道阻力更大，损害程度更重；重症肺炎治疗后肺功能并未恢复至正常，这与舒俊华、林敏等研究发现的重症肺炎婴幼儿治疗后仍存在小气道阻塞相一致[7]-[8]；重症肺炎入院时病情越重，临床治愈症状体征基本消失后小气道阻塞程度仍越重。这与肺炎致小气道炎性水肿、上皮细胞损伤、痉挛、分泌物增加等有关。婴幼儿由于肺泡发育尚未成熟，肺容量小，肺泡对周围气道的牵拉力弱且肺的弹性回缩力小，因此维持小气道开放的力量较弱；加之在炎症情况下，气道官腔由于充血水肿，分泌物阻塞，气道官腔更为狭窄，在呼吸过程中，肺容量减小，小气道发生不同程度的压缩，使阻力增大，流速受限。病情越重，气道炎性水肿越明显。经治疗临床症状体征基本消失后，不同危重程度的重症肺炎婴幼儿肺功能损害的程度仍然存在差异，病情越重，小气道阻塞程度也越重。本研究重症肺炎65例临床治愈出院时，3例肺功能正常，17例轻度异常，35例中度异常，10例重度异常。病情越重，临床治愈出院时小气道病变仍越重。有研究表明[8]，重症肺炎婴幼儿临床治愈出院后3月达峰时间比、达峰容积比仍未恢复至正常。重症肺炎患儿肺功能何时能恢复至正常尚需进一步随访研究。有研究表明[9]-[11]，婴幼儿时期呼吸道感染尤其是重症感染与儿童时期持续喘息及成年后慢性肺部疾病有一定相关性。不同危重程度的重症肺炎患儿预后有无差异及肺功能恢复至正常的时间尚需进一步随访研究。
重症肺炎婴幼儿病情越重，临床治愈出院时小气道病变仍越重，重症感染与儿童时期持续喘息及成年后慢性肺部疾病有一定相关性[9]-[11]。因此，重症肺炎患儿的随访具有重要的临床意义，定期门诊复诊，尤其是肺功能检查是非常必要的，以便为后续的干预治疗提供科学的客观依据。
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通讯作者：
栾斌，男，主任医师、教授，研究方向为小儿呼吸/哮喘.
论文作者:栾斌,张丽敏,徐博异
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/15
标签：肺炎论文; 重症论文; 危重论文; 婴幼儿论文; 功能论文; 潮气论文; 统计学论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期论文;