湖南省华容县人民医院神经外科 414200
【摘 要】目的：探讨脑外伤所致硬膜下血肿的手术治疗方法与效果。方法：回顾分析2010年1月至2015年6月，我院接受外科手术治疗的72例脑外伤所致硬膜下血肿患者的临床资料，总结手术治疗效果。结果：72例患者中，55例痊愈，6例轻残，6例中残，3例重残，1例植物生存，1例死亡，治疗总有效率93.06%（67/72）；治疗后71例存活患者中，56例（78.87%）ADL分级为1级，6例（8.45%）为2级，2例（2.82%）3级，2例（2.82%）4级，1例（1.41%）5级。结论：根据血肿部位、大小等实施外科手术治疗脑外伤所致硬膜下血肿可提高存活率，降低死亡率及植物生存率。
【关键词】硬膜下血肿；脑外伤；手术治疗；临床疗效
硬膜下血肿是临床常见神经外科重症，多继发于颅脑外伤后，因患者往往合并多部位脑损伤，临床症状严重，病情进展迅速，病死率较高，可高达85%左右，存活患者往往也遗留肢体功能障碍甚至是植物生存[1]。临床研究发现，脑外伤后硬膜下血肿患者，在准确诊断的基础上，早期实施及时正确的血肿清除治疗能够较大程度的降低致残率及致死率[2]。本研究回顾分析了72例脑外伤所致硬膜下血肿的手术治疗方法与效果，旨在为临床治疗提供参考，现将研究结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月至2015年6月期间，我院接受外科手术治疗的脑外伤所致硬膜下血肿患者72例，均经颅脑CT检查或MRI检查确诊。其中，男49例，女23例，年龄18-68岁，平均（36.94±2.65）岁；损伤至就诊时间3-20h，平均（12.05±3.49）h；致伤原因：34例交通事故伤，18例高处坠落伤，11例钝器伤，9例打击伤；入院时GCS评分3-14分，平均（8.01±1.05）分；CT检查显示血肿部位：30例额部，22例枕部，13例颞顶部，7例颞底部；中线位移：45例<1cm，26例≥1cm；硬膜下血肿量：18例<20ml，32例20-40ml，22例>40ml。
1.2 手术方法
所有患者均根据血肿部位以及血肿量选择相应的术式治疗，术前均常规备皮并进行术区消毒处理，均在局部头皮麻醉下手术。以血肿中心位置对应的头皮部位作为手术入路点。（1）对于血肿位于幕上、血肿量>40ml同时伴有意识障碍者，实施骨瓣开颅血肿清除术治疗。术中如果未见颅内压异常升高，可直接保留硬脑膜或者实施硬脑膜修复术，并将骨瓣回纳；如果术中出现明显的颅内压升高，则切开硬脑膜并对骨窗进行适当扩大处理，去除骨瓣以实现硬脑膜减压，完成充分减压后对颅骨应用钛网进行修补处理。本组14例行该术式。（2）对于血肿位于幕上幕下或者幕下、血肿量>40ml者，实施骨窗开颅血肿清除术。即常规开颅，硬脑膜及其皮质瓣形切开，充分暴露血肿后将其彻底清除，术中如果未见颅内压异常升高，可直接保留硬脑膜或者实施硬脑膜修复术，并将骨瓣回纳；如果术中出现明显的颅内压升高，则切开硬脑膜并对骨窗进行适当扩大处理，去除骨瓣以实现硬脑膜减压，常规应用钛网进行修补处理。本组8例行该术式。（3）对于血肿量<30ml者，实施小骨窗血肿清除术。根据术前CT检查准确定位血肿部位，并经血肿最大且最靠近皮质部位行大小为3-5cm的切口，直接将头皮各层切开直达颅骨，颅骨钻孔设备进行颅骨钻孔，并扩大骨窗为3cm×3cm左右，采用“十”字形将硬脑膜切开，应用脑穿刺针进行血管穿刺定位，经皮质非功能区域且血管较为稀疏的部位进行穿刺，应用CT监视以明确穿刺的深度。在显微镜监视下经穿刺点行大小为0.5-1.0cm大小的皮质切口，注意避开途经血管，然后沿着穿刺道进入血肿腔内，将血肿清除，对于出血点予以压迫止血或电凝止血，以生理盐水反复冲洗血肿腔直至无出血点，常规留置引流管并将切口缝合。本组32例行该术式。（4）对于血肿量<40ml者，可根据CT检查定位血肿量及部位实施钻孔引流术，然后留置引流管进行持续引流，先吸出2/3的血肿量，然后向血肿腔内注入2万U的尿激酶，逐步抽吸剩余血肿，同时配合动态颅脑CT检查，直至血肿量<5ml后拔除引流管。本组14例行该术式。
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1.3 评价标准
参照格拉斯哥预后（GOS）评分评价临床预后，分为5个等级表述，1级为死亡，2级为植物生存，3级为重度残疾，4级为轻度残疾，5级为恢复良好。
参照日常生活活动能力（ADL）分级进行活动功能评价，1级为恢复正常工作和生活；2级为恢复部分工作，能够独立生活；3级为扶拐行走，部分生活需要照顾；4级为卧床，意识清醒但生活完全需要帮助；5级为植物生存。
2 结果
2.1 临床疗效
72例患者中，55例（76.39%）痊愈，6例（8.33%）轻残，6例（8.33%）中残，3例（4.17%）重残，1例（1.39%）植物生存，1例（1.39%）死亡。治疗总有效率为93.06%（67/72）。
2.2 ADL功能分级
治疗后，71例存活患者中56例（78.87%）ADL分级为1级，6例（8.45%）为2级，2例（2.82%）3级，2例（2.82%）4级，1例（1.41%）5级。
3 讨论
硬膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，且具有明显包膜，多因颅脑外伤导致桥静脉等撕裂或脑挫裂伤导致皮质血管破裂而诱发出血，且颅内出血聚集于硬脑膜下腔进而发展为颅内血肿。临床根据颅脑外伤后血肿发生时间，将硬膜下血肿分为急性（伤后<3d）、亚急性（伤后3-21d）与慢性（伤后>21d）三类。外科手术是目前临床治疗脑外伤所致硬膜下血肿的主要手段，能够快速、充分清除血肿，从而尽快解除颅内占位效应，降低病死率。
由于患者的脑外伤程度、伤后血肿出现时间等均不一致，在手术方法选择方面也存在个体化差异。对于出血量较少、中线移位<5mm、血肿<10mm且无意识进行性恶化的急性硬膜下血肿，临床认为可暂时实施非手术治疗，但对大部分患者多需行去骨瓣减压术或骨瓣开颅血肿清除术治疗。对于慢性硬膜下血肿，临床多推荐实施颅骨钻孔冲洗闭式引流术，对于血肿壁较为肥厚且合并钙化灶者，则需行骨瓣开颅清除血肿术治疗。（1）骨瓣开颅血肿清除术：该术式是既往治疗脑水肿的常用术式。术野较大，能够彻底清除血肿且止血效果确切，术中能够进行硬膜下探查，更为准确地评估患者的病情。但该术式对于患者的创伤较大，且手术耗时较长，手术风险相对较高，手术并发症也较多，仅适用于幕上型血肿，且血肿量>40ml并伴有意识障碍的重症患者[4]。同时，术中需密切监测颅内压变化，以便及时进行对症处理。（2）骨窗开颅血肿清除术：骨窗开颅血肿清除术是近年来临床治疗脑血肿应用最多的术式，其操作过程与骨瓣开颅术基本相似且疗效确切，但仍具有创伤大等问题。但随着微创技术以及显微外科技术的发展，骨窗大大缩小，小骨窗血肿清除术已经以其创伤小等优点，逐渐在临床中推广。但小骨窗开颅血肿清除术具有术野局限等缺点，往往难以充分暴露血肿，术中往往减压不充分，部分患者疗效不满意，故临床多推荐对血肿量<40ml患者实施该术式[2，4]。（3）钻孔引流术：钻孔引流术是一种创伤较小的手术技术，其通过置管引流血肿，在引流出2/3以上血肿后配合尿激酶注入溶解血肿，可在微小创伤的情况下清除血肿，对于老年、全身状况较差者较为适用。但该术式需要进行分多次引流，且穿刺置管具有一定的盲目性，且需要利用尿激酶溶解血肿，血肿引流速度较为缓慢，并且难以控制再出血，故临床多用于血肿量较少且病情较为稳定者[5]。本组72例患者均根据患者的机体耐受情况、血肿量以及血肿部位等个性化选择手术方式治疗，其中，14例行骨瓣开颅术，8例行骨窗开颅术，32例行微创小骨窗开颅术，14例行钻孔引流术，结果显示，死亡率仅为1.39%，治疗有效率达93.06%，且术后存活者中ADL分级在4级以下者占95.77%，临床预后较好。
综上所述，脑外伤所致硬膜下血肿的病情复杂，临床应根据患者的具体情况合理选择术式，以改善临床预后，降低致残率与致死率。
参考文献：
[1] 谭红兵，赵海翔，曾海军等.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国当代医药，2010，17（33）：180-181.
[2] 常兵.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].吉林医学，2012，33（15）：3282.
[3] 胡振华，梁柱楼，陈学华等.探讨脑外伤导致硬膜下血肿的手术治疗效果[J].吉林医学，2012，33（36）：7972-7974.
[4] 陈龙.脑外伤致硬膜下血肿46例手术疗效观察[J].实用中西医结合临床，2014，14（8）：41-42.
[5] 李高山.对脑外伤后硬膜下血肿患者进行手术治疗的效果观察[J].当代医药论丛，2014，（13）：228-229.
论文作者:刘欣,龙翔,万方志,陈道明
论文发表刊物:《航空军医》2015年19期
论文发表时间:2016/3/2
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