（1南京医科大学第一附属医院康复医学中心 江苏 南京 210029）
（2南京医科大学第一附属医院医务处 江苏 南京 210029）
【摘要】 随着生活质量提高，康复医学受到关注，同时一些康复医学相关的伦理问题也暴露出来。本篇文章主要阐述了医学伦理四大原则在康复医学领域中的体现。并且着重讨论了康复医学相关的三大伦理问题包括：患者的选择和医疗资源的分配；康复团队治疗模式涉及的伦理问题以及康复目标制定过程中存在的伦理问题并提出了相应的可供选择的解决方法。
【关键词】伦理；康复医学；伦理原则；康复团队；康复目标
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）02-0017-03
Ethical issues in rehabilitation medicine
WU Chu-yan, Jang Feng, Wei Ke .
Rehabilitation center of the first affiliated hospital of Nanjing medical university, Nanjing 210029, China
【Abstract】 In recent years, we begin to examine ethical issues as they relate speci?cally to the speciality of Rehabilitation Medicine. Prior to this, most ethicists were more concerned with acute care medical issues involving life and death decisions. However, with the ageing population and the emphasis society now places on returning patients to the maximum possible level of function, greater consideration is being given to ethical dilemmas that are relevant to rehabilitation medicine. This paper examines the major ethical principles of nonmaleficence, autonomy, bene?cence and justice.
【Key words】 Ethical Issues; Rehabilitation Medicine; Ethical Principles; Team Care; Goal Setting
康复医学是一门以消除和减轻功能障碍，弥补和重建功能缺失，设法改善和提高功能的医学学科，也是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的学科。运动疗法、作业疗法等是康复医学的重要内容和手段。在过去的20年里，大量的医学伦理问题得到关注，但更多倾向于急性疾病或者创伤中所涉及到的生死问题，近年来，逐步涉及到慢性疾病以及一些具体的康复问题。康复医学因其对象、采用手段的不同，所呈现出来的伦理方面的问题也有其自身特点[1]。
1.伦理原则在康复医学中的体现[2]
1.1不伤害原则
不伤害原则是最基本的原则。由于康复的对象可以涉及各种疾病的各个阶段，但主要偏重于因损伤以及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍和先天发育障碍者。这类患者普遍存在不同程度的自卑心理，在治疗中更需要得到医务人员的尊重，关心和鼓励。在康复诊疗的过程中，康复人员需要较多的注意自身的言行。
1.2 尊重原则
尊重原则是指医务人员要尊重病人并做出的理性决定。康复治疗的对象以慢性病患者和老年患者居多[3]，康复治疗的手段需要患者的主观参与，老年患者主观能动性较差，反复告知康复治疗可使患者获利的情况下，往往仍然拒绝参与或者消极参与，这时候是应该尊重患方意愿还是应该坚持对患者功能恢复最有效的选择是我们值得思考的问题；当治疗师想终止治疗时，往往会受到患者及其家属的干扰，而患者治疗到一定阶段可能疗效甚微，却需要花费很多的费用且占用相应的医疗资源，这时候也会和尊重的原则相矛盾。[4]
1.3 有利原则
有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。一些医务人员认为，临床工作很忙，哪有时间去关心了解康复。使不少急性伤、病未能及时有效地采取早期的康复手段，增加了功能障碍的发生率和后期恢复的难度。有一些管理工作者则单纯考虑经济效益，不愿在康复方面多花精力和投入，影响了康复学科的建设。
1.4 医疗公正的原则
医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上，更强调内容的公正。从大的方面来讲，如何公正合理的分配其他学科和康复医学科的卫生资源；从小的方面来讲，如何在早期和后期患者之间进行权衡也是我们要思考的问题。
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2.康复医学中涉及到的伦理问题
在康复医学的领域，每天的诊疗过程中会涉及到一些伦理和道德的问题[5]。许多常见的小问题，比如向患者解释操作风险以及相关的知情同意。但是，另外的一些问题就相对复杂和困难，因为涉及到各个部分的康复相关的人员。考虑到以上提出的医学伦理原则，有相应的三个康复医学领域涉及道德相关问题需要讨论：患者的选择和资源的合理分配；康复治疗团队中的相关伦理问题；在康复目标设定时的相关伦理问题。
2.1 患者的选择和资源的合理分配[6]
患者的选择往往是由康复医生来实行，由于康复科室床位的限制，选择患者会比较困难。在选择时往往具有一些主观的因素。首在整个选择的过程中会涉及到许多伦理的问题。有利的原则要求康复医生帮助患者使他们能够从康复治疗中获利。但是，由于一些机制和费用的问题，并不是每个患者都能够有进入康复中心的机会。因此，那些康复治疗可能会因为多种因素例如费用问题区域问题等不能进行下去的患者一般会在康复医生进行选择的时候被拒绝。从这个角度考虑，康复医生进行患者选择的时候更多的倾向于实用性而不是有利性。
专家们曾经建议制定一些筛选患者的指南。首先，患者和家属了解筛选患者的整个流程，另外当患者被拒绝时有权利进行申诉。但是，这种指南的制定要求昂贵的费用，并且很难被推广。还有就是最好能够让那些被拒绝的患者有后续的评估和照顾。医生往往希望能够在有利和公正之间找到一个平衡点[7]。
2.2 康复团队合作中的伦理问题
由于康复要关注到患者的躯体功能，情感以及心理状况，因此康复的治疗往往是以团队的形式去帮助患者[8]。团队的每一个成员都有其专职的治疗内容，虽然这其中也有些相互覆盖的部分。在康复医学中主要强调团队中相互合作。团队的组成包括康复医生，康复专科的护士，社会工作者和治疗人员。患者也作为团队组成的成员之一，在可能的情况下，参与讨论和做出决定。在团队中往往会有两类矛盾：一类存在于组内，而另一类是小组和患者之间。
2.2.1存在于组内成员之间的矛盾 每个小组成员都有自己的道德标准，不可能遇到的每个问题都能保持一致。小组成员之间的矛盾需要在内部解决，必须在患者及家属面前保持一致的意见。这一点非常的重要。不要让患者感受到组内成员的意见不一致，那样会给患者带来不安和茫然。
如何解决组内成员之间的矛盾具有一定的挑战性。可以在组内设置一个伦理小组，当遇到一些比较有争议的伦理问题时早期做出决定。如果伦理小组不能够解决矛盾，那么问题可以提出来让每个小组成员发表意见争论，看在各个成员表达的观点中是否有共同点。如果存在共同点，可以在这个方向上达成一致。如果遇到相应的伦理问题通过以上的方法仍然是得不到解决，可以提交到医院层面的伦理组织讨论并且做出决定。
2.2.2存在于小组成员与患者之间的矛盾 小组和患者之间的矛盾大多是在制定康复目标的时候，尤其是当患者的目标和愿望与康复治疗小组不一致的时候。有些患者对自身的期望值过高，而有些患者和康复小组的关注点不同。同样解决此类问题的关键也在于能够与患者及其家属进一步沟通，以能达到双方都能一致的目标。
2.3 康复目标的设定
康复目标的制定一般是患者和小组成员讨论的出院时所能达到的功能，目标的制定有助于治疗计划的设定。因此明确目标是由谁来制定以及明确哪个目标是主要的都非常的重要。至少有四个方面影响到康复目标的设定。
第一是患者自己。患者想自己做决定因为只有他们自己能够体会到什么样的目标对他们来说是最有意义和最实用。
第二是康复小组。康复小组通常会自己设定患者的康复目标然后告知患者。因为绝大多数小组成员希望使患者恢复最大的功能，他们往往希望患者能够同意他们的康复目标并且能够配合。他们会为此去说服患者。这就会形成康复治疗小组和患者之间的矛盾。
第三是患者的家庭成员。康复小组中一般希望能够有患者家庭成员参与，家庭成员是患者后续的照顾者并且患者最终的转归与家庭成员后期的生活密切相关。患者的家属往往会比患者更加的冷静和客观。对于一些特殊的康复对象，可能更多的会考虑家属的意见。[9]
第四是社会因素。患者往往会考虑到出院后社会对自身的看法或者评价而把这些因素参与到康复目标的制定过程中。
最好的方法解决在制定康复目标上面的分歧是通过公开的交流。如果患者比较强势并且要求是合理的，那么他们的目标往往会占到优势，但是，康复小组一定要提醒患者社会因素的影响，以及他的决定对家庭成员和家庭生活的影响。
3.结论
康复医学的伦理问题是一个较新的话题。在考虑康复相关问题的时候要注意到伦理的原则，并且在各项原则之间找到平衡。本文讨论了康复相关的伦理问题，包括患者的选择，康复团队的合作以及康复目标的制定。所有伦理问题的讨论都是为了更好的进行康复治疗，最终使患者回归家庭和社会。
【参考文献】
[1]李颢，康复治疗中的医学伦理[J],中国医药导报,2010,11(7), 144-145.
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[3]胡坚勇,陈丽娜,樊振勇,刘家远.我国老龄化社会对康复需求的伦理学思考[J].中国医学伦理学,2010,23(6),136-137.
[4]陈景藻.现代物理治疗学发展中的若干问题[J].中国康复医学杂志,2006,10(2):307-308.
[5] Jeff Blackmer.Ethical issues in rehabilitation medicine [J].Scand J Rehab Med 2000:32:51-55.
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[8]陈旗,王红星,王彤.脊髓损伤患者康复中的医学伦理问题[J].中国医学伦理学,2010,23(6),6.
[9] Adam G.Kelly,Bogachan Sahin,and Robert G.Holloway. Ethical considerations in stroke patients[J].Cerebrovascular disease, 2014,27:61-65.
论文作者:吴雏燕,姜峰,魏珂
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第02期
论文发表时间:2017/2/6
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