摘要：随着我国科学技术的不断进步，崛起安装行业技术得到很好的发展。然而近年来工程事故频发，人为因素越来越成为影响安装工程健康发展的主要因素。因此，我们需要从各种引发人因失误的因素入手，分析原因、找到根源，才能制定出有效的防人因失误措施，加强防人因管理，保证施工质量及施工安全。
关键词：安装施工；人因失误；防人因管理
1、研究案例
1.1事件概述
2015年，某电厂A、B号机组在执行公用中压配电系统由B号机组切换至A号机组供电的倒电操作时，执行过程中漏掉拉出公用中压配电系统接下游负荷开关这一步骤，带地刀闭合母联开关，触发A号主变、厂变两套保护装置执行过流保护动作，A号主变跳闸，A号机组系统系统自动切换至辅变供电，主厂外电源不可用。
1.3原因分析
直接原因：带地刀合母联开关。
根本原因：1、作业员工质保意识不强，未编写倒电工作操作典型操作票，违章作业；
2、组织管理存在缺陷，批准了无票作业。
3、本质安全设计存在缺陷。
通过以上一个案例就可以看出，一个事件的发生往往是多重因素造成，各类“屏障”层层失效。因此，很有必要对“人因失误”进行分析，找到根源，才能制定出有效的防人因失误措施。
2.安装工作施工阶段人因失误分析：
安装工程的质量控制，一般可以从五个因素来分析，即“人、机、料、法、环”。在这五个因素中，最为关键的影响因素是人的失误行为，即人因失误。毋庸赘言，人作为施工的主体，是整个工程因素中最活跃的，其行为将决定了整个工程的质量。因此，对机电安装阶段人因失误进行分析，找到防人因失误的方法，对工程质量的提高大有裨益。
2.1人因失误的主要表现为：
（1）不按图施工，即违背设计图纸要求，随意开展施工。
（2）不严格执行施工规范。
（3）技术措施不当，施工方案不合理。
2.2人因失误的常见陷阱
常见的人因失误陷阱有：时间压力；环境干扰；任务繁重；面临新情况；休假后第一个工作日；指令哈含糊有误；过于自信；沟通不准确；工作压力过重等。
2.3人因失误的特点
（1）重复性。对于常见的人因失误多次重复出现，且出现在相同的施工区域，出现同样的施工问题。
（2）潜在性。人因失误是客观存在的，且以潜在形式出现，在一定条件下发生；
（3）可修复性。发现人因失误后，若能及时采取有效的补救措施，可将损失降至最低。
3 人因失误产生原因
现代安装工程是非常复杂的，安装设备因为品种、类型和环境的不同，对技术人员的技能和知识要求很高；技术、工艺、材料的不断更新，现代设备的精密度越来越高等，都对技术人员的技能提出了更高的要求。
依据相关统计数据，人因失误导致的事故是事故的主体，控制人因失误是事故预防工作的重点。引发人因失误的原因主要分为以下几类：
（1）个人因素。由于受到个人认识、素质、生理、心理等方面影响，使其在施工过程出现失误。安装过程中人因失误最主要的原因是注意力下降，其出现原因包括内因和外因。内因包括个人的生理、心理状态及知识技能水平，外因则包括家庭、社会、工作环境等。
（2）技术因素。如施工先决条件不满足需求、机械设备操作性能差等。施工作业前需要检查工机具、设备的可靠性、安全性；使用新型设备使，需对作业人员进行详细培训、操作指导，明确注意事项，防止人因失误导致的意外发生。
（3）组织因素。安装工程的顺利完成，需要对整个施工项目进行全面管理，内容包括：施工方案、培训、员工协作、组织管理等，其中组织管理尤其重要。安装工程施工的复杂性决定了施工过程必须有严格的规章制度和严明的工作纪律，要以严肃的态度进行科学合理的组织设计。如规章制度执行不力、施工资源分配不合理、培训管理不到位、技术方案设计不合理等，都会埋下质量和安全隐患。
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4、减少人因失误的六种方法
减少人因失误的方法包含明星自检、质疑的态度、按程序办事、良好的沟通、不确定时停下来、他检与验证。
4.1 STAR自查（明星自检）
STAR分别是英文STOP、THINK、ACT、REVIEW的缩写，分别解释为：STOP—停，THINK—想，ACT—做，REVIEW—查。“自检”，顾名思义，即自我检查与确认。
“停”：在各项操作以及作业前，通过召开作业前碰头会、班前会议以及安全技术交底等等方式，明确如下“人、机、料、法、环”等事项。
“想”：进行作业前思考与自检，具体内容如下。
“做”：必须进行作业前风险控制。。
“查”：进行作业后确认。
四个核心要素相互衔接、有序排列构成了一个完善的STAR自检过程，具有科学性、合理性和可操作性。
4.2 质疑的态度
审查信息来源：是否与我的工作相关，来源是否可靠、准确，信息有没有疑点。
自我确认信息（内审）：是否合理，是否达到了我的期望，与过去的经验和其他相关信息是否吻合。
独立证实信息：从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持。
4.3 按程序办事
正确使用、无任何偏差、不确定或不安全时停下来、问题解决以后再继续。
4.4 良好的沟通
只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时，或当我们需要清晰、准确的交流时，使用正式、一致、易懂的沟通渠道，澄清疑点。
4.5 不确定时停下来
当我们清楚自己有疑问、或已经超出了制度范围、超出了程序、超出了计划时，当我们无知于自己的无知时或我们已经过于自信时，必须停下来并分析。
4.6 他检与验证
方法：相互审查、共同讨论、经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训），来自同伴的正面压力（如，遵守规定、程序和管理标准），互教互学。
当从事知识型行为，我们认识到需要全体参与或部分参与时，当与资深同事通力合作并交叉验证时，当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时，要使用以上方法。
5 防人因管理的具体措施
做好人因管理的主要目的是从细小处入手做好预防工作，通过消除一般性的隐患，控制未遂先兆，进而自然轻微事故也能够防止，从而可以控制严重事故的发生。
（1）强化技术控制和管理。确保现场操作机械的功效性，使其适应作业人员的操作习惯；做好机械设备的维护保养工作，使其处在良好的运行状态；确保施工人员严格按照工序施工，保证各项工作按照逻辑开展。
（2）优化组织控制和管理。不断健全规章制度和操作规程，归纳总结不同阶段出现的人因失误，强化该部分工作的控制和管理；以岗位责任制来开展人因失误管控，开展安全生产目标管理，将安全管理的效果和绩效考核相结合，激发员工参与消除人因失误的积极性。
（3）做好施工作业人员的管理。通过技能培训，提高作业人员的综合素质，合理安排适宜的岗位，各部门加强与员工的沟通交流，倾听其诉求，发现问题及时处理，确保其工作过程处于良好的状态；注意核安全意识的教育和宣传，使其具备良好的防护能力和控制能力；加大安全设施设备的投入，保证作业者的安全。例如，安装工程施工可能会遇到各种突发状况，比如连续加班或夜间工作，这就需要施工人员有良好的身体素质和心理素质，同时做好倒班交接等工作安排。一旦意识到某个作业人员处于生理疲劳，就该采取办法提高注意力或停止该项工作，以减少施工过程人因失误，降低施工安全风险、保证施工质量。
6 结语
个体既是人因失误的制造者，同时又是人因失误最直接、最有效的纠正者，所以个体就担当了防人因失误中最关键的角色。只要我们的施工管理人员能充分应用防人因失误工具、有效使用组织屏障、管理屏障、实体屏障、个人屏障，通过学习宣贯，使得所有作业人员严格遵照STAR自检的步骤指导工作，人因失误将会大大减少甚至基本杜绝。当我们一步步从人的知识、技能和经验等方面坚持精细的工作，就能将风险控制在能够接受的范围，确保安装工程施工现场质量、安全管理工作更上层楼。
参考资料
【1】汤凯，重新定义安全，中国财政经济出版社，2016.
【2】李淼、杨明阳，建筑工程施工阶段人为失误分析及人的可靠性评论研究，建设与发展，2014.05.
【3】孙志强、史秀建等，人为差错成因分析方法研究[J]，中国安全科学学报，2008.
论文作者:窦雪生1,李庆阳2
论文发表刊物:《建筑学研究前沿》2018年第11期
论文发表时间:2018/9/11
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